Nekrotiserende fasciitis

Centrale punkter

Nekrotiserende fasciitis er en alvorlig, voldelig og pludselig infektion i det bløde væv med en overvejende bakteriel ætiologi.

Nekrotiserende fasciitis: årsager
De bakterier, der er mest involveret i nekrotiserende fasciitis, er: gruppe A β hæmolytiske streptokokker, stafylokokker (især Staphylococcus aureus), anaerober tilhørende slægten Clostridium, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.

Nekrotiserende fasciitis: symptomer
De mest tilbagevendende tegn og symptomer ved nekrotiserende fasciitis omfatter: hudrødme, kuldegysninger, svaghed, diarré, begrænset smerte, ødem, feber, blå mærker, vævsnekrose, chok, svedtendens, opkastning. Hvis den ikke behandles, giver vævsnekrose en dårlig prognose.

Nekrotiserende fasciitis: terapi
Terapi til nekrotiserende fasciitis skal være øjeblikkelig og består i administration af antibiotika i høje doser og i kirurgisk udskæring af de inficerede væv. Intensiv understøttende terapi og det hyperbariske kammer er også nyttige.

Definition

Heldigvis er nekrotiserende fasciitis en alvorlig infektion i blødt væv, normalt forårsaget af toksigeniske bakterier. Nekrotiserende fasciitis påvirker de dybere lag af huden og spredes hurtigt gennem det overfladiske og dybe fascia af det subkutane bløde væv.

• Ethvert dybt blødt vævsrum - dermis, subkutant væv, muskelbundter - er et muligt mål for denne potentielt dødelige infektion. Imidlertid har nekrotiserende fasciitis en markant præference for underekstremiteterne, perineum og abdominalvæg.

Nekrotiserende fasciitis er en pludselig begyndende sygdom, der skal helbredes inden for kortest mulig tid med høje doser intravenøs antibiotika.
Nekrotiserende fasciitis er også kendt under mange andre navne, som giver en øjeblikkelig indikation af infektionens sværhedsgrad: cellulite akut gangrenøs, kødædende sygdom, kødædende bakteriesyndrom. Afhængigt af infektionens placering tager nekrotiserende fasciitis forskellige navne: Fourniers koldbrand (nekrotiserende fasciitis i pungen og vulva) e Ludwigs angina (nekrotiserende fasciitis i det submandibulære rum).
Nekrotiserende fasciitis er en meget sjælden infektion, men har en meget høj dødelighed.

Årsager og klassificering

Nekrotiserende fasciitis skyldes bakterielle (overvejende) og svampeinfektioner (sjældne).
Fra etiopatologisk synspunkt genkendes flere forskellige enheder:

1. TYPE I NECROTIZING FASCITIS: polymikrobiel infektion forårsaget også og frem for alt af type A streptokokker (Streptococcus pyogenes), C og G. Denne form for nekrotiserende fasciitis påvirker især patienter med nedsat immunitet eller kronisk sygdom.
2. TYPE II NECROTIZING FASCITIS: monomikrobiel infektion, især båret af gruppe A streptococcus, stafylokokker eller anaerober tilhørende slægten Clostridium (f.eks. Clostridium perfringens). Også Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) er involveret i denne variant af nekrotiserende fasciitis.
3. TYPE III NECROTIZING FASCITIS: alvorlige infektioner båret af marine mikroorganismer, som f.eks Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus og Aeromonas hydrophila. Emner, der lider af leversygdom, er de mest følsomme over for denne form for nekrotiserende fasciitis: disse infektioner er særligt virulente og dødelige (hvis de ikke behandles hurtigt, sker døden inden for 48 timer efter de første symptomers begyndelse).
4. TYPE IV NECROTIZING FASCITIS: svampeinfektioner. Patienter med traumatiske sår eller forbrændinger har større risiko for at få infektioner fra Zygomycetes; de immunkompromitterede er mere udsat for mykoser forårsaget af Candida albicans.

Af medicinsk statistik er det klart, at nekrotiserende fasciitis forekommer oftere hos nogle kategorier af patienter: diabetikere, stofmisbrugere, alkoholikere, vaskulære og immunkompromitterede patienter generelt. Blandt andre risikofaktorer husker vi også: tuberkulose, maligne neoplasmer, infektioner med Herpes zoster (virussen ansvarlig for skoldkopper og St. Anthony's brand).
Raske forsøgspersoner er dog ikke fritaget for sygdommen.

Symptomer

Symptomer på nekrotiserende fasciitis manifesterer sig normalt inden for få dage. Det symptomatologiske billede udfældes på 48 timer hos patienter inficeret med Vibrio spp. Og Aeromonas hydrophila: i sådanne situationer truer døden om et par timer.
Generelt varierer symptomerne på nekrotiserende fasciitis over tid: jo mere sygdommen udvikler sig, jo mere bliver symptomerne værre. Lad os se detaljeret forløbet af sygdommen:

1. I de første to dage efter infektionen klager patienten over begrænset og konstant Smerte, ERITEMA og hævelse.Denne symptomatiske triade forveksles let med de karakteristiske tegn på erysipelas og infektiøs cellulitis.Margen for infektionen er ikke veldefineret og den særlige "BLØDHED" "I HUDEN strækker sig ud over infektionsstedet. I denne fase reagerer sygdommen ikke på antibiotikabehandlinger. LYMPHANGITIS (betændelse i lymfekarrene) observeres sjældent. Andre symptomer omfatter: TACHY, FEVER, DEHYDRATION, DIARREA og BRÆG.
2. Efter 2-4 dage forårsager nekrotiserende fasciitis ØDEMA, DIFFUSERET ERITEMA, BOBLESIONER og hæmoragisk. Huden, der først blev rød, får en grålig farve, synonym med nekrose. Hudvævene er stive og spændte at røre ved, mens muskelbundterne ikke længere er til at føle på. På dette stadium føler mange patienter ikke længere smerte, da nekrotiserende fasciitis ødelægger nerverne.
3. På den fjerde / femte dag oplever patienten HYPOTENSION, FORVIRKELSE, APATHI og SEPTISK STØD.

Hvis den ikke behandles hurtigt, er nekrotiserende fasciitis dødelig for 73% af patienterne.

Diagnose

Diagnosen nekrotiserende fasciitis består i "medicinsk observation af læsionerne. Ved mistanke om nekrotiserende fasciitis gennemgår patienten CT, blodanalyse og biopsi af en del af skadet væv. Ud over de angivne diagnostiske teknikker, foretages en umiddelbar undersøgelsesoperation , nyttig til både diagnostiske og terapeutiske formål: efter at have konstateret nekrotiserende fasciitis fjernes en stor inficeret vævsdel med det samme.I tilfælde af, at infektionen spredes til perifere områder, amputeres lemmen.

Differential diagnose

Nekrotiserende fasciitis er ret kompleks at diagnosticere i sine tidlige stadier: denne infektiøse form forveksles ofte med bakteriel cellulitis. Diagnostisk forsinkelse udsætter behandlingen, derfor øges risikoen for et dødeligt udfald overdrevet. For differentialdiagnosen er det vigtigt at fokusere opmærksomheden på nogle parametre, som ved infektiøs cellulite ikke er særlig tydelige eller endda fraværende:

1. Tydelig blødhed af den berørte hud
2. Overdreven smerte, der accentueres ved berøring
3. Vabler og blå mærker på huden nær infektionsstedet

Terapi

Behandling af nekrotiserende fasciitis omfatter:

1. Kirurgisk terapi: Det består i fjernelse af inficerede vævsflapper, op til lemamputationen. I betragtning af operationens delikatesse og kompleksitet udsættes patienten generelt for flere operationer, muligvis forbundet med hud- og vævstransplantation.
2. Administration af højdosis antibiotika: Antibiotikabehandling er også indiceret ved mistanke om nekrotiserende fasciitis. Terapien består af en blanding af antibiotika, hvoraf penicillin, clindamycin og vancomycin ser ud til at være den mest effektive.
3. Intensiv understøttende terapi: nyttig til behandling af hypotension, organismens voldsomme inflammatoriske reaktion og septisk chok. Her gennemgår patienten med nekrotiserende fasciitis en transfusion af væsker og blod.
4. Hyperbar iltterapi: terapistrategi angivet for alle patienter, der lider af vævsdestruktion og omfattende sår.

Øjeblikkelig intervention er nødvendig for at forhindre dødelig udgang for patienten med nekrotiserende fasciitis.