Redigeret af Dr. Andrea Gizdulich
Introduktion
Den stadigt hyppigere opdagelse af sædvanlige og vedvarende hovedpine hos patienter med anatomiske og / eller funktionelle problemer, der påvirker det stomatognatiske system, forklarer behovet for at inkludere sekundær spændingshovedpine blandt tandpatologier. Det skal heller ikke undervurderes, at bevidstheden om en forbindelse mellem disse to patologier har også spredt sig blandt massemedierne og påvirket den offentlige mening. For at forstå de årsagssammenhænge, der findes mellem tyggesystemet og sekundær hovedpine, kræves indgående kendskab til patofysiologien i det stomatognatiske system, den indledende del af fordøjelsessystemet, men også en del af det bevægelige system. Udstyret med et knogleskelet, led og en kompleks og varieret muskulatur har en rig innervation og proprioception, der i vid udstrækning er afhængig af den anden og tredje gren af trigeminusnerven, samt specifikke organer, såsom tænderne, der er placeret i kæberne og underkæben. Nogle særegenheder giver dette apparat unikke anatomisk-funktionelle egenskaber i menneskekroppen: Underkæben, en enkelt og ujævn knogle, har to spekulære led, der binder den til de tidsmæssige knogler (TMJ), kompleks i form og funktion, på grund af deres evne til at sikre rotation og oversættelsesbevægelser til tilstedeværelsen af interartikulære skiver ( hvorpå de passer til de øverste hoveder af mu ekstern pterygoid scoli).Dette sikrer, at underkæben kan bevæge sig i de forskellige rumplaner og i praktisk talt uendelige retninger, omend for beskedne strækninger. Den rige tyggemuskulatur, indsat på begge sider af underkæben, er ligeledes forpligtet til at deltage i enhver position eller underkæbebevægelse på samme tid. Muskelfunktionen udføres i det væsentlige af robuste levatormuskler, af mindre kraftfulde sænkende muskler, fordi de assisteres af tyngdekraften og af andre muskler, der forårsager fremspring-tilbagetrækningsbevægelser. Mange livmoderhalsmuskler samarbejder med tyggemusklerne, især trapezius og sternocleidomastoid, som hovedets bevægelse på nakken er betroet, hvilket følgelig bestemmer positionen af overkæben.
Af alle de bevægelser, som mandibelen kan udføre, fortjener den, der forårsager den maksimalt mulige kontakt mellem de to tandbuer, nøje overvejelse.Positionen for maksimal tandinterkuspation, defineret som "okklusion" er afgørende for tyggefunktionen. Den opnås kl. slutningen. af hver tyggecyklus og generelt i begyndelsen af hver synkehandling, det er op til 2000 gange cirka på 24 timer. Hver enkelt komponent i det stomatognatiske apparat, muskler, led, slimhinder og frem for alt de alveolar-dentale ledbånd, der omgiver hver enkelt rod, er meget innerveret af mekanoreceptorer. Følgelig forårsager enhver kontakt mellem tandbuerne ved maksimal interkuspidation et proprioceptivt input, der påvirker tonen og den muskulære kropsholdning, der med hensyn til antal og koncentration af receptorer måske er uden sidestykke i ethvert andet område af organismen.Tand okklusion, betinget af tændernes antal, form og position, er derfor involveret i kropsholdning til involvering af livmoderhalsen. Moderne betragtes okklusionspositionen som fysiologisk, hvilket opnås takket være en isotonisk og afbalanceret sammentrækning af de kompetente muskler. Når denne balance ikke kan opnås af forskellige årsager, men for det meste forbundet med situationen for tandbuerne, vil der være en "tilpasset" okklusion, som må betragtes som patologisk.
Patofysiologi af muskuloskeletale smerter
Den kliniske viden om muskelsmerter med dens komplekse syndromiske manifestationer i de sidste tyve år er blevet tilført takket være mange forskere, blandt hvilke Janet Travells personlighed har udmærket sig, hvis undersøgelser har åbnet et nyt grundlæggende kapitel i diagnosen af en af de mest udbredte lidelser.
Smerter, defineret myofascial, fordi den involverer skeletmusklerne og dens fasciae og aponeurose, er fortrinsvis etableret i musklerne med større postural engagement, både for kronisk virkende årsager (såsom forpligtelse til en tvungen postural tilpasning) og for akutte traumatiske årsager ( Patogenesen af mine fascielle smerter er relateret til en mikrotraumatisk læsion af de fine muskulære strukturer, sarcolemma og endoplasmatisk retikulum, som ville bestemme en stigning i endocellulært frit calcium, hvilket fremkalder en stabil forkortelse af sarkomerer, der resulterer i etableringen af en krisetilstand i muskulær energibalance og manglende evne til at genoptage calcium.Det er blevet fastslået, at når kontrakturen opstår i områder af en muskel, hvor motorpladerne er placeret, er der en tilstand af dysfunktion af visse plader, der ved at producere acetylcholin i overskud med hensyn til hydrolysekapaciteten af cholinesterase, det ville føre til en række onde cirkler med en stigning i kontraktur, kapillarkramper, reduktion af metabolisk indtag og også frigivelse af stoffer med en sensibiliserende virkning både på de følsomme nerveender og på de vegetative, der findes i området. Den netop beskrevne onde cirkel ville bestemme oprindelsen af de såkaldte myofasciale triggerpunkter (TrP). En TrP (fig. 2) er en knude hyperexcitabel placeret i et bånd af anspændt muskelvæv og derfor tilgængelig ved palpation, som hvis stimuleret giver anledning til en intens lokal smertefuld reaktion, undertiden ledsaget af andre fænomener som et lokalt rykningsrespons, henviste smerter i et veldefineret og konstant område for hver TrP og ændrede neurovegetative og proprioceptive responser. Det mest karakteristiske symptom er henvist smerte; patogenesen for denne særlige allodyni er ikke helt klar; på den anden side er det kendt, at det altid manifesterer sig på et specifikt sted, der er typisk for den TrP, der genererede det. Da TrP-stedet er konstant i muskellegemerne, på grund af deres indbyrdes afhængighed med motorpladernes locus ("central" TrP) eller med muskel-senes indsættelser ("angreb" TrP), var det muligt at oprette et kort over områdets reference til smerte under hensyntagen til, at også TrP, der kommer fra forskellige muskler, kan have stedet for den henviste smerte til fælles.
Ætiopatogenese og klinik for kranio-mandibulære lidelser
Underkæbebevægelsen, der bestemmer mødet mellem tandbuer i okklusion, på grund af dens kontinuerlige iteration, kræver en hurtig og direkte muskulær handling. Derfor skal mandilens startposition, almindeligvis kendt som hvilestilling, være under sådanne forhold, at denne bevægelse kan foretages øjeblikkeligt. Den ideelle hvilestilling er en, hvor muskulaturen ligeledes er i hviletilstand, og kun bevarer grundtonen som den eneste kontraktile aktivitet. Fysiologisk okklusion kan opnås fra den fysiologiske hvilestilling, som helt afhænger af tandtandens effektivitet.Når disse betingelser ikke eksisterer, skal tygge- og livmoderhalsmusklerne gribe ind for at skabe en forebyggende tilpasning af mandibulær hvilestilling for at gøre bevægelse direkte og klar. Indkvarteringen foregår gennem en række muskulære sammentrækninger, som i virkeligheden annullerer muskulær hvile, i stedet etablerer en overton af forskellige muskelhoveder, som kan verificeres ved hjælp af elektromyografi.
De noxae, der kan ændre okklusionen, er mange og kan virke i enhver alder af livet; de er knyttet til forstyrrelser i udviklingen af kæbeknoglerne, til forstyrrelser af udbrud og efterfølgende justering af tænderne, til tandsygdomme, der bestemmer organisk skade eller endda tabet af den syge tand og endelig årsager forbundet med tandbehandlinger, når de ikke er i stand til at genoprette tilfredsstillende morfologiske og funktionelle forhold i tandbuerne. Den uundgåelige konsekvens af disse noxae er okklusionen indkvarteret i en tvungen postural stilling og i dag betragtes med rette som patologisk.Den okklusale ændring genererer en tilstand kaldet "Cranio-mandibular Disorder", som kan karakteriseres ved forskellige kliniske billeder. Det kliniske billede er i de fleste tilfælde blottet for symptomer, men i stedet fuld af kun objektive tegn, der udtrykker en betingelse for usikker balance. Når og hvis denne ligevægt skulle bryde, opstår der spændingshovedpine og nakkesmerter, udtryk i hoved- og nakkeområdet af Myofascial Pain Syndrome. Endelig er der kliniske billeder kompliceret af samtidige patologiske fænomener, der påvirker TMJ, tvunget af tvungen forflytning af underkæben, som genererer lyde og fælles forhindringer af forskellig art og grad med eller uden smertefulde manifestationer. For bedre at forstå den mulige myogene patogenese af disse hovedpine, er det nyttigt at konsultere kortet over referencearealerne for smerte forårsaget af de vigtigste TrP'er, inspireret af teksten fra Travell og Simons (fig. 3).
Tabel 1 - Korrelation mellem hovedpine og myofascial TrP i henhold til kriterierne for klassificering af hovedpine, kranial neuralgi og ansigtssmerter fra International Headache Society.
Diagnostiske procedurer
De diagnostiske procedurer er opdelt i to forskellige faser. Den første, der er overdraget til kriterierne for klinisk semeiotik, har til formål at søge efter eksistensen af problemer, der påvirker det stomatognatiske system, der begrunder den diagnostiske retning mod tilstanden af kranio-mandibulær lidelse og mod den mulige indbyrdes afhængighed mellem denne og hovedpinen, og tyer til "anamnese", til undersøgelse af radiogrammerne (generelt er en ortopantomografi af tandbuerne tilstrækkelig, om nødvendigt ledsaget af radiogrammer af de temporomandibulære led), derefter til "den objektive undersøgelse. Dette kræver igen en "omhyggelig inspektion af hovedets holdning på nakken i anterior-posterior og lateral visninger og af ansigtets form, med patienten stående; en" omhyggelig inspektion af mundhulen i de forskellige komponenter, enkelte tænder og tandbuer slimhinder i læber og kinder, tunge, ganen hvælving osv. Underkæbens bevægelser i åbning, lukning, fremspring og lateralitet vil derefter blive undersøgt; eventuelle vibrationer og ledstøj i forbindelse med bevægelserne skal detekteres og også den mulige eksistens af palpatoriske ledsmerter. Komplekset af specifikke tegn og symptomer indsamlet med disse manøvrer er generelt tilstrækkeligt til at lede mod en diagnose af patologisk okklusion og tilhørende myofascial patologi. I dette tilfælde er det nødvendigt at søge efter den ideelle okklusion, som er afgørende for planlægning af behandlingen.For dette skal den anden diagnostiske fase bruges, som er computeriseret instrumental:
- Overfladeelektromyografi;
- Kinesiografi (scanning af mandibulære bevægelser);
- Sonografi til registrering af vibrationer og støj frembragt af kæbeledene i bevægelse;
- T.E.N.S. lav frekvens;
Den diagnostiske test begynder med den elektromyografiske registrering i resten af det tidsmæssige, masseter, digastriske og sternocleidomastoid, der detekteres ved mastoidindsættelsen. Andre muskelpar, såsom trapezius, kan også registreres.
Testen gentages efter påføring af T.E.N.S. i ca. en time. Sammenligningen mellem sporene før og efter afslapningsinduktionen giver data af stor interesse. Sammenfattende betyder et generaliseret fald i værdier eksistensen af en hypertonisk tilstand med en tilbagevenden til en midlertidig normalitetssituation forårsaget af effekten af TENS på tyggemusklerne, hvilket igen muliggør en afslappet rumlig position af kæben, defineret som den "fysiologiske hvilestilling"
ideel til registrering af den fysiologiske bevægelse mod den bedste okklusale kontakt. Det er muligt ved hjælp af mandibulær scanning at observere bevægelsen i de tre planplaner og dokumentere banerne for den fulde vej.I tilfælde af patologisk okklusion vil kvantitative og kvalitative ændringer af denne vej blive observeret, og det vil være muligt, ved at indføre et bestemt registreringsmateriale mellem tænderne, finde positionen for fysiologisk okklusion repræsenteret af en ideel vej i en situation med ligevægt mellem de elektromyografiske værdier.
Terapeutiske adresser
Terapien med patologisk okklusion og relaterede symptomer er af den ortopædiske type, som består i påføring af en intraoral harpiksindretning, fortrinsvis påført den nederste bue og konstrueret i henhold til de fund, der er opnået ved den instrumentale undersøgelse (fig. 4).
tabel 1
-plasmatica---tempo.jpg)
