Aktive ingredienser: Clonazepam
Rivotril 0,5 mg tabletter
Rivotril 2 mg tabletter
Rivotril 2,5 mg / ml oral dråber opløsning
Indikationer Hvorfor bruges Rivotril? Hvad er det for?
FARMAKOTERAPEUTISK KATEGORI
Clonazepam tilhører kategorien benzodiazepinderivater med antiepileptisk aktivitet.
TERAPEUTISKE INDIKATIONER
De fleste af de epileptiske kliniske former hos spædbarn og barn. Især:
- typisk eller atypisk små ondskab
- generaliserede tonisk-kloniske anfald, primære eller sekundære
- ondskabens tilstand i alle dens kliniske udtryk.
Rivotril er også indiceret til voksenepilepsi og fokale anfald.
Kontraindikationer Når Rivotril ikke bør bruges
Overfølsomhed over for det aktive stof, over for benzodiazepiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne.
Anvendelse af Rivotril er kontraindiceret til patienter med klare kliniske eller biokemiske tegn på alvorlig leversygdom.Den kan bruges til personer med åbenvinklet glaukom, der modtager passende behandling, men er kontraindiceret ved akut snævervinklet glaukom.Produktet er også kontraindiceret i myasthenia gravis .
Alvorligt nyresvigt, alvorligt respirationssvigt. Må ikke administreres i første trimester af graviditeten.
Rivotril bør ikke bruges til patienter i koma eller til patienter med kendt medicin-, stof- eller alkoholmisbrug.
Forholdsregler ved brug Det, du skal vide, før du tager Rivotril
Selvmordstanker og adfærd er blevet rapporteret i flere situationer hos patienter behandlet med antiepileptika. En metaanalyse af randomiserede, placebokontrollerede forsøg med antiepileptika fandt en let øget risiko for selvmordstanker og adfærd. Mekanismen for denne risiko er ukendt, og de tilgængelige data udelukker ikke muligheden for en øget risiko for clonazepam.
Derfor bør patienter, der viser tegn på selvmordstanker og adfærd, overvåges, og i givet fald bør passende behandling overvejes.
Patienter (og pårørende) bør rådes til at udvise forsigtighed, hvis sådanne tegn opstår. Patienter med tidligere depression eller selvmordsforsøg bør overvåges nøje. Risikoen for abstinenssymptomer øges, når benzodiazepiner bruges sammen med daglige beroligende midler (krydstolerance).
Hvis Rivotril anvendes til personer, der præsenterer forskellige former for anfald, kan det øge forekomsten eller fremkalde generelle tonisk-kloniske anfald (grand mal) .Det kan derfor være nødvendigt at tilføje passende antikonvulsiva eller øge doseringen af den samtidige brug af valproinsyre og Rivotril kan producere en fraværstilstand.
Da Rivotril kan føre til øget spytdannelse, bør dette tages i betragtning, inden lægemidlet ordineres til patienter, der har svært ved at kontrollere sekret.
Af samme grund og på grund af mulig respirationsdepression bør Rivotril anvendes med forsigtighed til patienter med kroniske luftvejssygdomme.
Prædisponerede personer, hvis de behandles med clonazepam i høje doser og i længere perioder, kan være vanedannende, som det forekommer med andre lægemidler med hypnotisk, beroligende og ataraksisk aktivitet.
Da metabolitterne af Rivotril udskilles via urinen, for at undgå overdreven ophobning, bør lægemidlet administreres med forsigtighed til patienter med nedsat nyrefunktion.
Den pludselige seponering af Rivotril, især hos patienter, der gennemgår langvarig terapi med høje doser, kan fremkalde en status epilepticus: følgelig skal seponering af lægemidlet udføres gradvist, og i løbet af denne fase kan den alternative administration af en anden være indiceret. antikonvulsiv.
Hos spædbørn og børn kan Rivotril forårsage øget spytproduktion og bronkial sekretion. Derfor skal der lægges særlig vægt på at holde luftvejene åbne.
Rivotril bør anvendes med forsigtighed til patienter med søvnapnø, kronisk lungeinsufficiens eller nedsat nyre- eller leverfunktion hos ældre hos svækkede personer. I disse tilfælde bør dosis generelt reduceres. Dosen af Rivotril bør omgående justeres baseret på individuelle krav hos patienter med allerede eksisterende luftvejssygdom (f.eks. Kronisk obstruktiv lungesygdom) eller lever og hos patienter, der behandles med andre centralt virkende lægemidler eller krampestillende midler (antiepileptika) (se "Interaktioner" Virkninger på åndedrætssystemet kan forværres af allerede eksisterende luftvejsobstruktion eller hjerneskade, eller hvis der er blevet administreret andre lægemidler, der dæmper vejrtrækningen. Denne effekt kan som regel undgås ved individuel dosisjustering.
Som alle andre lægemidler i denne klasse kan Rivotril, afhængigt af dosering, administration og individuel modtagelighed, ændre reaktionerne fra patienter (f.eks. Kørefærdigheder eller trafikadfærd). Epileptiske patienter må som regel ikke køre bil. Selvom det er tilstrækkeligt kontrolleret med Rivotril, skal det huskes, at enhver stigning i dosering eller ændring i tidspunktet for indtagelse kan ændre patientreaktioner baseret på individuel modtagelighed (se "Særlige advarsler").
Hos epileptiske patienter bør antikonvulsive lægemidler, herunder Rivotril, ikke stoppes pludselig, da dette kan udløse den epileptiske sygdom. Når der efter klinikerens vurdering opstår behov for at reducere eller afbryde dosis, bør dette ske gradvist. I sådanne tilfælde er en kombination med andre antiepileptika indiceret.
Interaktioner Hvilke lægemidler eller fødevarer kan ændre virkningen af Rivotril
Fortæl det til din læge eller apoteket, hvis du for nylig har taget anden medicin, også uden recept.
Farmakokinetiske interaktioner mellem lægemidler
De antiepileptiske lægemidler phenytoin, phenobarbital, carbamazepin og valproat kan øge clearance af clonazepam og derved reducere dets plasmakoncentrationer i tilfælde af kombinationsbehandlinger. Clonazepam fremkalder ikke de enzymer, der er ansvarlige for dets metabolisme. Tilføjelsen af et ekstra antiepileptisk lægemiddel til patienternes terapeutiske regime bør omfatte en hurtig vurdering af reaktionen på behandlingen på grund af mere sandsynlige bivirkninger som sedation og apati.I sådanne tilfælde skal dosis af hvert lægemiddel justeres for at opnå den optimale ønskede effekt.
Samtidig behandling med phenytoin eller primidon kan ændre plasmakoncentrationerne af phenytoin og primidon (normalt øget).
Sertralin og fluoxetin, selektive serotonin genoptagelseshæmmere, ændrer ikke de farmakokinetiske parametre for clonazepam, når de kombineres.
Farmakodynamiske interaktioner mellem lægemidler
Når Rivotril bruges i kombination med lægemidler, der nedsætter CNS, herunder alkohol, kan det øge den beroligende virkning på vejrtrækning og hæmodynamiske parametre.
Alkohol bør undgås hos patienter, der får Rivotril.
For advarsler relateret til andre CNS -depressiva, herunder alkohol, se afsnittet "Overdosering".
Advarsler Det er vigtigt at vide, at:
Under langvarig behandling med Rivotril er det tilrådeligt at foretage periodiske blodtællinger og leverfunktionstest.
Foreningen med andre psykofarmaka kræver særlig forsigtighed og årvågenhed fra lægen og for at undgå uventede uønskede virkninger af interaktion.
Porfyri
Clonazepam betragtes som en sandsynlig nonporphyrogen, selvom der er modstridende beviser. Imidlertid bør clonazepam administreres med forsigtighed til patienter med porfyri.
Overgreb og afhængighed
Brug af benzodiazepiner med disse produkter kan føre til udvikling af fysisk og psykologisk afhængighed (se pkt. 4.8) Især kan langvarig eller højdosisbehandling føre til irreversible lidelser såsom dysartri, nedsat koordination af bevægelser, gangforstyrrelser (ataksi) ), nystagmus og dobbeltsyn (diplopi). Endvidere øges risikoen for antegrad amnesi, der kan opstå ved brug af benzodiazepiner ved terapeutiske doser med højere doser.
Den amnesiske effekt kan være forbundet med adfærdsmæssige abnormiteter og i nogle former en stigning i anfaldsfrekvensen.I nogle former for epilepsi er det muligt at øge hyppigheden af anfald (se pkt. 4.8) ved langvarig behandling.
Samtidig brug af alkohol / CNS -depressiva
Samtidig brug af Rivotril med alkohol og / eller medicin med centralnervesystems depressiv aktivitet bør undgås. Samtidig brug kan øge de kliniske virkninger af Rivotril, herunder mulig dyb sedation og klinisk relevant respiratorisk og / eller kardiovaskulær depression. (Se pkt. 4.5) .
Alkohol i enhver form kan forårsage epileptiske anfald, uanset terapi; det er derfor vigtigt, at patienter under behandling med Rivotril afstår fra at indtage alkoholholdige drikkevarer.Kombineret med Rivotril kan alkohol ændre lægemidlets virkninger, kompromittere resultaterne. Behandling eller forårsage uforudsigelig sekundære reaktioner.
Medicinsk historie med alkohol- eller stofmisbrug
Mennesker, der er tilbøjelige til stofmisbrug, såsom alkoholikere og stofmisbrugere, bør overvåges nøje, når de tager Rivotril, på grund af deres disposition for at udvikle vane og afhængighed.
Rivotril bør anvendes med ekstrem forsigtighed til patienter med en historie med alkohol- og stofmisbrug.
Graviditet og amning
Spørg din læge eller apotek til råds, før du tager medicin.
Patienter, der kan blive gravide eller i den fødedygtige alder, bør gives specialistrådgivning.
Behovet for antiepileptisk behandling bør revurderes, når patienten planlægger at blive gravid.
Risikoen for fosterskader øges med en faktor 2 til 3 gange i afkom af mødre, der behandles med et antiepileptikum; de hyppigst rapporterede er læbespalte, kardiovaskulære misdannelser og neurale rørdefekter.
Polyterapi med antiepileptika kan være forbundet med en højere risiko for medfødte misdannelser end monoterapi. Derfor er det vigtigt, at monoterapi praktiseres, når det er muligt.
Pludselig seponering af antiepileptisk behandling bør ikke praktiseres på grund af faren for genoptagelse af anfald, som kan have alvorlige konsekvenser for både mor og baby.
Må ikke administreres i første trimester af graviditeten; i den videre periode såvel som i den tidlige barndom må stoffet kun administreres i tilfælde af reelt behov under direkte tilsyn af lægen.
Da det aktive stof i Rivotril passerer i modermælk, skal amning afbrydes, hvis produktet skal tages regelmæssigt.
Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner
Fordi Rivotril forårsager CNS -depressive virkninger, bør patienter behandlet med dette lægemiddel afstå fra erhverv, der kræver en høj grad af opmærksomhed, f.eks. Betjening af maskiner eller bilkørsel.
Vigtig information om nogle af ingredienserne
Rivotril tabletter indeholder lactose; Hvis din læge har fortalt dig, at du ikke tåler nogle sukkerarter, skal du kontakte din læge, inden du tager dette lægemiddel.
Dosering og anvendelsesmåde Sådan bruges Rivotril: Dosering
Doseringen af Rivotril er i det væsentlige individuel og afhænger primært af patientens alder.
Det bør fastlægges fra sag til sag på grundlag af klinisk respons og tolerance. For at undgå uønskede virkninger i starten af behandlingen er det vigtigt at gradvist øge den daglige dosis, indtil vedligeholdelsesdosis er nået.
Vejledende vedligeholdelsesdoser, der kan øges uden problemer, hvis det er nødvendigt:
Den daglige dosis bør så vidt muligt fordeles over 24 timer i 3-4 administrationer. Vedligeholdelsesdosis bør nås efter 3-4 ugers behandling.
For at lette tilpasningen af dosis til individuelle behov og for at gøre det lettere at opdele den samlede daglige dosis i 3-4 administrationer, anbefales det at bruge dråberne Rivotril til den nyfødte (1 dråbe = 0,1 mg aktivt stof) og 0,5 mg tabletter til barnet eller den voksne i den indledende behandlingsfase.
Dråberne skal administreres med en ske og kan blandes med vand, te eller frugtsaft.
For at lette administrationen kan Rivotril 0,5 mg tabletter opdeles i lige halvdele, mens 2 mg tabletterne kan opdeles i lige halvdele eller kvarte.
Ældre patienter
Der bør lægges særlig vægt på ældre patienter under behandling.
Ved behandling af ældre patienter skal doseringen omhyggeligt fastlægges af lægen, som skal evaluere en mulig reduktion af de ovenfor angivne doser.
Nyresvigt
Sikkerhed og effekt af clonazepam hos patienter med nyreinsufficiens er ikke undersøgt, men på grundlag af de farmakokinetiske kriterier er dosisjustering ikke nødvendig hos disse patienter.
Leverinsufficiens
Sikkerhed og effekt af clonazepam hos patienter med leverinsufficiens er ikke undersøgt Der er ingen data om forekomsten af leverskade på farmakokinetikken af clonazepam.
Sådan bruges dråbeflasken
Hold flasken lodret med åbningen nedad. Hvis væsken ikke flyder, skal du vende flasken flere gange eller ryste forsigtigt.
Overdosering Hvad skal jeg gøre, hvis du har taget for meget Rivotril
I tilfælde af utilsigtet indtagelse / indtagelse af en overdreven dosis Rivotril, skal du straks underrette din læge eller gå til det nærmeste hospital.
Symptomer
Benzodiazepiner forårsager normalt søvnighed, ataksi, dysartri og nystagmus.
En overdosis af Rivotril, når den tages alene, er sjældent livstruende, men kan resultere i fleksi, apnø, hypotension, kardiorespiratorisk depression og koma.
Coma, hvis det forekommer, varer normalt et par timer, men kan vare længere og være cyklisk, især hos ældre patienter. Respiratoriske depressive virkninger forbundet med benzodiazepiner er mere alvorlige hos patienter med respiratoriske tilstande.
Benzodiazepiner forstærker virkningerne af centralnervesystemet depressiv medicin, herunder alkohol.
Behandling
Overvåg patientens vitale tegn og definer støtteforanstaltninger i forhold til patientens kliniske status.Specielt kan patienter kræve symptomatisk behandling af kardiorespiratoriske virkninger eller virkninger i centralnervesystemet.
Absorption bør forhindres med en passende metode, f.eks. Behandling med aktivt kul inden for 1-2 timer. Ved brug af aktivt kul skal luftvejene beskyttes, hvis patienten er bevidstløs.
Maveskylning bør overvejes, hvis flere lægemidler indtages, men ikke som en rutinemæssig foranstaltning.
I tilfælde af alvorlig depression i centralnervesystemet skal du overveje brugen af flumazenil, en benzodiazepin -antagonist.
Dette bør kun administreres under nøje overvågede forhold. Flumazenil har en kort "halveringstid (ca. en" time), så patienter, der får det, bør overvåges, efter at virkningerne er slidt op. Flumazenil bør anvendes med ekstrem forsigtighed i nærvær af lægemidler, der kan sænke anfaldstærsklen (f.eks. Tricykliske antidrepressiva). For mere information om korrekt brug af denne medicin, rådes du til at kontakte din læge.
Spørg din læge eller apotek, hvis du har spørgsmål om brugen af Rivotril
Bivirkninger Hvad er bivirkningerne af Rivotril
Som al anden medicin kan Rivotril forårsage bivirkninger, men ikke alle får det.
De hyppigste bivirkninger af Rivotril kan henvises til en "depressiv virkning på CNS. Erfaringerne har vist, at omkring 50% af patienterne anklager for døsighed og ca. 30% af ataksi; i nogle tilfælde kan disse forstyrrelser aftage med tiden. Adfærdsforstyrrelser blev fundet hos cirka 25% af patienterne. Andre bivirkninger er opført efter system.
Immunsystemet: Allergiske reaktioner og sjældne tilfælde af anafylaksi er blevet rapporteret med benzodiazepiner. Overfølsomhedsreaktioner kan forekomme hos disponerede forsøgspersoner.
Endokrine lidelser: Der har været isolerede rapporter om reversibel udvikling af for tidlige sekundære seksuelle egenskaber hos børn (ufuldstændig forudgående pubertet).
Psykiatriske lidelser: nedsat koncentration, hukommelsesforstyrrelser, hallucinationer, uro, forvirring, desorientering er observeret. Depression kan forekomme hos patienter behandlet med Rivotril og kan også være forbundet med den underliggende sygdom. Paradoksale reaktioner er blevet observeret: rastløshed, irritabilitet, aggression, uro, nervøsitet, fjendtlighed, angst, søvnforstyrrelser, mareridt og livlige drømme. I sjældne tilfælde kan nedsat libido forekomme.
Nervesystemet: døsighed, nedsat reaktion, muskelhypotoni, rysten, svimmelhed, ataksi (se afsnittet "Særlige advarsler"). Sjældne tilfælde af hovedpine er blevet observeret. Meget sjældne tilfælde af generaliserede anfald er blevet observeret. Reversible lidelser som dysartri, nedsat bevægelse og gangkoordination (ataksi) og nystagmus kan forekomme (se afsnittet "Særlige advarsler"). Anterograd amnesi og amnesiske effekter, som kan være forbundet med adfærdsændringer (se afsnittet "Advarsler"). Særlige advarsler En stigning i hyppigheden af anfald med visse former for epilepsi (se afsnittet "Særlige advarsler").
Øjensygdomme: Reversible synsforstyrrelser (diplopi) kan forekomme (se afsnittet "Særlige advarsler") Almindelig: nystagmus.
Hjertesygdomme: hjertebanken, hjertesvigt inklusive hjertestop er blevet rapporteret.
Thorax- og mediastinale åndedrætsbesvær: Respirationsdepression kan forekomme (se afsnittet "Særlige advarsler").
Mave -tarmlidelser: Følgende effekter er i sjældne tilfælde blevet rapporteret: kvalme og epigastriske symptomer, appetitforstyrrelser, sialorré, alvus -lidelser, mundtørhed, gastritis.
Lever- og galdeveje: hepatomegali, forbigående stigning i serumtransaminaser og alkalisk phosphatase.
Lidelser i blod og lymfesystem: anæmi, leukopeni, trombocytopeni, eosinofili.
Hud- og subkutant væv: Følgende effekter er i sjældne tilfælde blevet rapporteret: nældefeber, kløe, udslæt, forbigående hårtab, pigmentering.
Muskuloskeletale og bindevævssygdomme: muskelsvaghed (se afsnittet "Særlige advarsler"). Nyrer og urinveje: Urininkontinens kan forekomme i sjældne tilfælde.
Reproduktionssystem og brystsygdomme: I sjældne tilfælde kan erektil dysfunktion forekomme.
Generelle lidelser og tilstande på administrationsstedet: forringelse af det generelle fysiske helbred, hypertermi, træthed (træthed, svaghed) (se afsnittet "Særlige advarsler").
Metabolisme og ernæringsforstyrrelser: dehydrering, vægtændringer
Skade, forgiftning og procedurekomplikationer: fald og brud. Risikoen for fald og brud øges hos patienter, der tager samtidig beroligende midler (herunder alkoholholdige drikkevarer) og hos ældre patienter.
Undersøgelser: I sjældne tilfælde kan der forekomme reducerede trombocyttal.
Pædiatrisk population
Endokrine lidelser: isolerede tilfælde af reversibel udvikling af for tidlige sekundære seksuelle karakteristika (ufuldstændig forudgående pubertet).
respiratoriske, thorax- og mediastinale lidelser: hos spædbørn og børn, øget produktion af spyt eller sekretion (se afsnittet "Særlige advarsler").
Overholdelse af instruktionerne i indlægssedlen reducerer risikoen for bivirkninger.
Indberetning af bivirkninger
Tal med din læge eller apotek, hvis du får bivirkninger, herunder mulige bivirkninger, som ikke er nævnt i denne indlægsseddel. Bivirkninger kan også rapporteres direkte via det nationale rapporteringssystem på "https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse". Ved at rapportere bivirkninger kan du hjælpe med at give flere oplysninger om sikkerheden ved dette lægemiddel
Udløb og opbevaring
Udløbsdato: se udløbsdatoen angivet på pakken.
Udløbsdatoen refererer til produktet i intakt emballage, korrekt opbevaret. Rivotril oral drops opløsning: opbevares ved en temperatur, der ikke overstiger 30 ° C.
Advarsel: brug ikke medicinen efter den udløbsdato, der står på pakningen.
Lægemidler bør ikke bortskaffes via spildevand eller husholdningsaffald. Spørg din apotek om, hvordan du skal bortskaffe medicin, du ikke længere bruger. Dette vil hjælpe med at beskytte miljøet.
OPBEVAR LÆGEMIDLET UDEN FOR BØRNES SYNGE OG NÆRMÆRKNING.
Sammensætning og farmaceutisk form
Sammensætning
Rivotril 0,5 tabletter: En tablet med brudstreg indeholder 0,5 mg clonazepam. Hjælpestoffer: lactose, majsstivelse, forgelatineret kartoffelstivelse, rødt jernoxid, gult jernoxid, talkum, magnesiumstearat.
Rivotril 2 tabletter: en tablet med brudstreg indeholder 2 mg clonazepam. Hjælpestoffer: lactose, forgelatiniseret stivelse, mikrokrystallinsk cellulose, magnesiumstearat.
Rivotril dråber: 1 ml (25 dråber) indeholder 2,5 mg clonazepam. Hjælpestoffer: natriumsaccharin, ferskenaroma, iseddike, propylenglycol.
Farmaceutisk form og emballage
Rivotril 0,5 tabletter: 20 tabletter à 0,5 mg med brudmærke.
Rivotril 2 tabletter: 20 tabletter à 2 mg med brudmærke.
Rivotril dråber: 10 ml 2,5 mg / ml (1 dråbe = 0,1 mg)
Indlægsseddel: AIFA (Italian Medicines Agency). Indhold offentliggjort i januar 2016. De foreliggende oplysninger er muligvis ikke opdaterede.
For at få adgang til den mest opdaterede version er det tilrådeligt at få adgang til webstedet AIFA (Italian Medicines Agency). Ansvarsfraskrivelse og nyttige oplysninger.
01.0 LÆGEMIDLETS NAVN
RIVOTRIL
02.0 KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING
Rivotril 0,5 mg tabletter. En tablet indeholder: 0,5 mg clonazepam.
Rivotril 2 mg tabletter. En tablet indeholder: 2 mg clonazepam.
Rivotril 2,5 mg / ml oral dråberopløsning. 1 ml af dråberopløsningen indeholder: clonazepam 2,5 mg.
Liste over hjælpestoffer findes i afsnit 6.1.
03.0 LÆGEMIDDELFORM
Rivotril fås i oral dråber og tabletter.
04.0 KLINISKE OPLYSNINGER
04.1 Terapeutiske indikationer
De fleste af de epileptiske kliniske former hos spædbarn og barn. Især:
- typisk eller atypisk små ondskab
- generaliserede tonisk-kloniske anfald, primære eller sekundære
- ondskabens tilstand i alle dens kliniske udtryk.
Rivotril er også indiceret til voksenepilepsi og fokale anfald.
04.2 Dosering og indgivelsesmåde
Doseringen af Rivotril er i det væsentlige individuel og afhænger primært af patientens alder.
Det bør fastlægges fra sag til sag på grundlag af klinisk respons og tolerance.
For at undgå bivirkninger i starten af behandlingen er det vigtigt at gradvist øge den daglige dosis, indtil vedligeholdelsesdosis er nået.
Vejledende vedligeholdelsesdoser, der kan øges uden problemer, hvis det er nødvendigt:
Den daglige dosis bør så vidt muligt fordeles over 24 timer i 3-4 administrationer.
Vedligeholdelsesdosis bør nås efter 3-4 ugers behandling.
For at lette tilpasningen af dosis til individuelle behov og for at gøre det lettere at opdele den samlede daglige dosis i 3-4 administrationer, anbefales det at bruge dråberne Rivotril til den nyfødte (1 dråbe = 0,1 mg aktivt stof) og 0,5 mg tabletter til barnet eller den voksne i den indledende behandlingsfase.
Dråberne skal administreres med en ske og kan blandes med vand, te eller frugtsaft.
For at lette administrationen kan Rivotril 0,5 mg tabletter opdeles i lige halvdele, mens 2 mg tabletterne kan opdeles i lige halvdele eller kvarte.
Ældre patienter
Der bør lægges særlig vægt på ældre patienter under behandling.
Ved behandling af ældre patienter skal doseringen omhyggeligt fastlægges af lægen, som skal evaluere en mulig reduktion af de ovenfor angivne doser.
Nyresvigt
Sikkerhed og effekt af clonazepam hos patienter med nyreinsufficiens er ikke undersøgt, men på grundlag af de farmakokinetiske kriterier er der ikke behov for dosisjustering hos disse patienter (se pkt. 5.2).
Leverinsufficiens
Sikkerhed og effekt af clonazepam hos patienter med leverinsufficiens er ikke undersøgt Der er ingen data om forekomsten af leverskade på farmakokinetikken af clonazepam.
Sådan bruges dråbeflasken
Hold flasken lodret med åbningen nedad. Hvis væsken ikke løber ud, skal du vende flasken flere gange eller ryste forsigtigt.
Opmærksomhed: hæld ikke Rivotril -dråber i munden direkte fra flasken.
Efter hver åbning Sørg for, at dropperen sidder fast på flaskehalsen.
04.3 Kontraindikationer
Overfølsomhed over for det aktive stof, over for benzodiazepiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne.
Anvendelse af Rivotril er kontraindiceret til patienter med klare kliniske eller biokemiske tegn på alvorlig leversygdom.
Det kan bruges til mennesker med åbenvinklet glaukom, der modtager tilstrækkelig behandling, men er kontraindiceret ved akut vinkellukkende glaukom.
Produktet er også kontraindiceret i myasthenia gravis. Alvorligt nyresvigt, alvorligt respirationssvigt. Må ikke administreres i første trimester af graviditeten.
Rivotril bør ikke bruges til patienter i koma eller til patienter med kendt medicin-, stof- eller alkoholmisbrug.
04.4 Særlige advarsler og passende forholdsregler ved brug
Selvmordstanker og adfærd er blevet rapporteret hos patienter behandlet med antiepileptika i flere situationer. En metaanalyse af randomiserede, placebokontrollerede forsøg med antiepileptika fandt en let øget risiko for selvmordstanker og adfærd. Mekanismen for denne risiko er ukendt, og de tilgængelige data udelukker ikke muligheden for en øget risiko for clonazepam.
Derfor bør patienter, der viser tegn på selvmordstanker og adfærd, overvåges, og i givet fald bør passende behandling overvejes. Patienter (og pårørende) bør rådes til at udvise forsigtighed, hvis sådanne tegn opstår.
Patienter med tidligere depression eller selvmordsforsøg bør overvåges nøje. Risikoen for abstinenssymptomer øges, når benzodiazepiner bruges sammen med daglige beroligende midler (krydstolerance).
Hvis Rivotril anvendes til personer, der præsenterer forskellige former for anfald, kan det øge forekomsten eller fremkalde generelle tonisk-kloniske anfald (grand mal) .Det kan derfor være nødvendigt at tilføje passende antikonvulsiva eller øge doseringen af den samtidige brug af valproinsyre og Rivotril kan producere en fraværstilstand.
Da Rivotril kan føre til øget spytdannelse, bør dette tages i betragtning, inden lægemidlet ordineres til patienter, der har svært ved at kontrollere sekret.
Af samme grund og på grund af mulig respirationsdepression bør Rivotril anvendes med forsigtighed til patienter med kroniske luftvejssygdomme.
Prædisponerede personer, hvis de behandles med clonazepam i høje doser og i længere perioder, kan være vanedannende, som det forekommer med andre lægemidler med hypnotisk, beroligende og ataraksisk aktivitet.
Da metabolitterne af Rivotril udskilles via urinen, for at undgå overdreven ophobning, bør lægemidlet administreres med forsigtighed til patienter med nedsat nyrefunktion.
Den pludselige seponering af Rivotril, især hos patienter, der gennemgår langvarig terapi med høje doser, kan fremkalde en status epilepticus: følgelig skal seponering af lægemidlet udføres gradvist, og i løbet af denne fase kan den alternative administration af en anden være indiceret. antikonvulsiv.
Under langvarig behandling med Rivotril er det tilrådeligt at foretage periodiske blodtællinger og leverfunktionstest.
Foreningen med andre psykofarmaka kræver særlig forsigtighed og årvågenhed fra lægen for at undgå uventede uønskede virkninger af interaktion.
Hos spædbørn og børn kan Rivotril forårsage øget spytproduktion og bronkial sekretion. Derfor skal der lægges særlig vægt på at holde luftvejene åbne.
Rivotril bør anvendes med forsigtighed til patienter med søvnapnø, kronisk lungeinsufficiens eller nedsat nyrefunktion hos ældre hos svækkede personer. I disse tilfælde bør dosis generelt reduceres.
Dosen af Rivotril bør omgående justeres baseret på individuelle krav hos patienter med allerede eksisterende luftvejssygdom (f.eks. Kronisk obstruktiv lungesygdom) eller lever og hos patienter, der behandles med andre centralt virkende lægemidler eller krampestillende midler (antiepileptika) (se pkt.4.5) .. Virkninger på åndedrætssystemet kan blive forværret af allerede eksisterende luftvejsobstruktion eller hjerneskade, eller hvis der er blevet administreret andre lægemidler, der kan dæmpe vejrtrækningen. Denne effekt kan som regel undgås ved individuel dosisjustering.
Ligesom alle andre lægemidler i denne klasse kan Rivotril afhængigt af dosering, administration og individuel modtagelighed ændre patienternes reaktioner (f.eks. Kørefærdigheder eller adfærd i trafikken). Som regel må epileptiske patienter ikke køre bil. Selvom det er tilstrækkeligt kontrolleret med Rivotril, skal det huskes, at enhver stigning i dosering eller ændring i doseringstidspunktet kan ændre patientreaktioner baseret på individuel følsomhed (se afsnit 4.7).
Hos epileptiske patienter bør antikonvulsive lægemidler, herunder Rivotril, ikke stoppes pludselig, da de kan udløse epileptisk sygdom. Når der efter klinikerens vurdering opstår behov for at reducere eller afbryde dosis, bør dette ske gradvist. I sådanne tilfælde er en kombination med andre antiepileptika indiceret.
Laktoseintolerance
Patienter med sjældne arvelige problemer med galactoseintolerance, Lapp-lactasemangel eller glucose-galactosemalabsorption bør ikke tage denne medicin.
Porfyri
Clonazepam betragtes som en sandsynlig nonporphyrogen, selvom der er modstridende beviser. Imidlertid bør clonazepam administreres med forsigtighed til patienter med porfyri.
Overgreb og afhængighed
Brug af benzodiazepiner med disse produkter kan føre til udvikling af fysisk og psykologisk afhængighed (se pkt. 4.8) Især kan langvarig eller højdosisbehandling føre til irreversible lidelser såsom dysartri, nedsat koordination af bevægelser, gangforstyrrelser (ataksi) ), nystagmus og dobbeltsyn (diplopi). Desuden øges risikoen for antegrad amnesi, der kan forekomme ved brug af benzodiazepiner ved terapeutiske doser ved højere doser.Den amnesiske effekt kan være forbundet med adfærdsmæssige abnormiteter og i visse former en stigning i hyppigheden af anfald.I nogle former for epilepsi er en forøgelse af anfaldsfrekvensen mulig (se pkt. 4.8) ved langvarig behandling.
Samtidig brug af alkohol / CNS -depressiva
Samtidig brug af Rivotril med alkohol og / eller medicin med centralnervesystems depressiv aktivitet bør undgås. Samtidig brug kan øge de kliniske virkninger af Rivotril, herunder mulig dyb sedation og klinisk relevant respiratorisk og / eller kardiovaskulær depression. (Se pkt. 4.5) .
Alkohol i enhver form kan forårsage epileptiske anfald, uanset terapi; det er derfor vigtigt, at patienter under behandling med Rivotril afstår fra at indtage alkoholholdige drikkevarer.Kombineret med Rivotril kan alkohol ændre lægemidlets virkninger, kompromittere resultaterne. Behandling eller forårsage uforudsigelig sekundære reaktioner.
Medicinsk historie med alkohol- eller stofmisbrug
Mennesker, der er tilbøjelige til stofmisbrug, såsom alkoholikere og stofmisbrugere, bør overvåges nøje, når de tager Rivotril, på grund af deres disposition for at udvikle vane og afhængighed.
Rivotril bør anvendes med ekstrem forsigtighed til patienter med en historie med alkohol- og stofmisbrug.
04.5 Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion
Farmakokinetiske interaktioner mellem lægemidler
De antiepileptiske lægemidler phenytoin, phenobarbital, carbamazepin og valproat kan øge clearance af clonazepam og derved reducere dets plasmakoncentrationer i tilfælde af kombinationsbehandlinger. Clonazepam fremkalder ikke de enzymer, der er ansvarlige for dets metabolisme. Tilføjelsen af et ekstra antiepileptisk lægemiddel til patienternes terapeutiske regime bør omfatte en hurtig vurdering af reaktionen på behandlingen på grund af mere sandsynlige bivirkninger som sedation og apati.I sådanne tilfælde skal dosis af hvert lægemiddel justeres for at opnå den optimale ønskede effekt.
Samtidig behandling med phenytoin eller primidon kan ændre plasmakoncentrationerne af phenytoin og primidon (normalt øget).
Sertralin og fluoxetin, selektive serotonin genoptagelseshæmmere, ændrer ikke de farmakokinetiske parametre for clonazepam, når de kombineres.
Farmakodynamiske interaktioner mellem lægemidler
Når Rivotril bruges i kombination med lægemidler, der nedsætter CNS, herunder alkohol, kan det øge den beroligende virkning på vejrtrækning og hæmodynamiske parametre.
Alkohol bør undgås hos patienter, der får Rivotril (se pkt. 4.4).
For advarsler vedrørende andre CNS -depressiva, herunder alkohol, se afsnit 4.9.
04.6 Graviditet og amning
Patienter, der kan blive gravide eller i den fødedygtige alder, bør gives specialistrådgivning.
Behovet for antiepileptisk behandling bør revurderes, når patienten planlægger at blive gravid.
Risikoen for fosterskader øges med en faktor 2 til 3 gange i afkom af mødre, der behandles med et antiepileptikum; de hyppigst rapporterede er læbespalte, kardiovaskulære misdannelser og neurale rørdefekter (se pkt. 5.3).
Polyterapi med antiepileptika kan være forbundet med en højere risiko for medfødte misdannelser end monoterapi. Derfor er det vigtigt, at monoterapi praktiseres, når det er muligt.
Pludselig seponering af antiepileptisk behandling bør ikke praktiseres på grund af faren for genoptagelse af anfald, som kan have alvorlige konsekvenser for både mor og baby.
Må ikke administreres i første trimester af graviditeten; i den videre periode såvel som i den tidlige barndom må stoffet kun administreres i tilfælde af reelt behov under direkte tilsyn af lægen.
Da det aktive stof i Rivotril passerer i modermælk, skal amning afbrydes, hvis produktet skal tages regelmæssigt.
04.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner
Fordi Rivotril forårsager CNS -depressive virkninger, bør patienter behandlet med dette lægemiddel afstå fra erhverv, der kræver en høj grad af opmærksomhed, f.eks. Betjening af maskiner eller bilkørsel.
04.8 Bivirkninger
De hyppigste bivirkninger af Rivotril kan henvises til en "depressiv virkning på CNS. Erfaringerne har vist, at omkring 50% af patienterne anklager for døsighed og omkring 30% af ataksi: i nogle tilfælde kan disse lidelser falde over tid.
Adfærdsforstyrrelser blev fundet hos cirka 25% af patienterne. Andre bivirkninger er opført efter system.
Immunsystemet lidelser: Allergiske reaktioner og sjældne tilfælde af anafylaksi er blevet rapporteret med benzodiazepiner. Overfølsomhedsreaktioner kan forekomme hos disponerede forsøgspersoner.
Endokrine lidelser: Der har været isolerede rapporter om reversibel udvikling af for tidlige sekundære seksuelle egenskaber hos børn (ufuldstændig forudgående pubertet).
Psykiatriske lidelser: nedsat koncentration, hukommelsesforstyrrelser, hallucinationer, uro, forvirringstilstand, desorientering er observeret. Depression kan forekomme hos patienter behandlet med Rivotril og kan også være forbundet med den underliggende sygdom.
Paradoksale reaktioner er blevet observeret: rastløshed, irritabilitet, aggression, uro, nervøsitet, fjendtlighed, angst, søvnforstyrrelser, mareridt og livlige drømme.
I sjældne tilfælde kan nedsat libido forekomme.
Nervesystemet lidelser: søvnighed, nedsat reaktion, muskelhypotoni, rysten, svimmelhed, ataksi (se pkt. 4.4). Sjældne tilfælde af hovedpine er blevet observeret.
Meget sjældne tilfælde af generaliserede anfald er blevet observeret.
Reversible lidelser såsom dysartri, nedsat motorisk koordinering og gangkoordination (ataksi) og nystagmus kan forekomme (se pkt. 4.4).
Anterograd amnesi og amnesiske effekter, som kan være forbundet med adfærdsændringer (se pkt. 4.4).
En stigning i hyppigheden af anfald med visse former for epilepsi (se pkt. 4.4).
Øjenlidelser: Reversible synsforstyrrelser (diplopi) kan forekomme (se pkt. 4.4).
Almindelig: nystagmus.
Hjertepatologier: hjertebanken, hjertesvigt inklusive hjertestop er blevet rapporteret.
Thorax- og mediastinale lidelser i luftvejene: respirationsdepression kan forekomme (se pkt. 4.4).
Overbelastning i brystet, rhinoré, vejrtrækningsforstyrrelser, hypersekretion i øvre luftveje.
Gastrointestinale lidelser: Følgende effekter er blevet rapporteret i sjældne tilfælde: kvalme og epigastriske symptomer, appetitforstyrrelser, savlen, alvusforstyrrelser, mundtørhed, gastritis.
Lever- og galdeforstyrrelser: hepatomegali, forbigående stigning i serumtransaminaser og alkalisk phosphatase.
Lidelser i blod og lymfesystem: anæmi, leukopeni, trombocytopeni, eosinofili.
Hud og subkutan væv: Følgende effekter er blevet rapporteret i sjældne tilfælde: nældefeber, kløe, udslæt, forbigående hårtab, pigmentforandringer.
Muskuloskeletale og bindevævssygdomme: muskelsvaghed (se pkt. 4.4).
Nyrer og urinveje: urininkontinens kan forekomme i sjældne tilfælde.
Sygdomme i reproduktive system og bryst: erektil dysfunktion kan forekomme i sjældne tilfælde.
Generelle lidelser og tilstande på administrationsstedet: forringelse af generel fysisk sundhed, hypertermi, træthed (træthed, svaghed) (se pkt. 4.4).
Metabolisme og ernæringsforstyrrelser: dehydrering, vægtændringer.
Skade, forgiftning og proceduremæssige komplikationer: Der er fundet en øget risiko for fald og brud hos ældre patienter, der får benzodiazepiner.
Diagnostiske tests: I sjældne tilfælde kan der forekomme en reduktion i antallet af trombocytter.
Pædiatrisk population
Endokrine lidelser: isolerede tilfælde af reversibel udvikling af for tidlige sekundære seksuelle karakteristika (ufuldstændig forudgående pubertet).
respiratoriske, thorax- og mediastinale lidelser: hos spædbørn og børn, øget produktion af spyt eller sekretion (se pkt. 4.4).
04.9 Overdosering
Symptomer
Benzodiazepiner forårsager normalt søvnighed, ataksi, dysartri og nystagmus.
En overdosis af Rivotril, når den tages alene, er sjældent livstruende, men kan resultere i fleksi, apnø, hypotension, kardiorespiratorisk depression og koma.
Coma, hvis det forekommer, varer normalt et par timer, men kan vare længere og være cyklisk, især hos ældre patienter. Respiratoriske depressive virkninger forbundet med benzodiazepiner er mere alvorlige hos patienter med respiratoriske tilstande.
Benzodiazepiner forstærker virkningerne af centralnervesystemet depressiv medicin, herunder alkohol.Symptomer på overdosering eller forgiftning varierer meget fra person til person i forhold til alder, kropsvægt og individuel reaktion.
Behandling
Overvåg patientens vitale tegn og definer støtteforanstaltninger i forhold til patientens kliniske status. Specielt kan patienter kræve symptomatisk behandling af kardiorespiratoriske virkninger eller virkninger i centralnervesystemet.
Absorption bør forhindres med en passende metode, f.eks. Behandling med aktivt kul inden for 1-2 timer. Ved brug af aktivt kul skal luftvejene beskyttes, hvis patienten er bevidstløs.
Maveskylning bør overvejes, hvis flere lægemidler indtages, men ikke som en rutinemæssig foranstaltning.
I tilfælde af alvorlig depression i centralnervesystemet skal du overveje brugen af flumazenil, en benzodiazepinantagonist. Dette bør kun gives under nøje overvågede forhold. Flumazenil har en kort "halveringstid (ca. en" time), så patienterne er blevet administreret bør overvåges, når dets virkninger er slidt Flumazenil bør anvendes med ekstrem forsigtighed i nærvær af lægemidler, der kan sænke anfaldstærsklen (f.eks. tricykliske antidrepressiva). Yderligere oplysninger om korrekt brug af dette lægemiddel findes i Resumé af Produktkarakteristika for flumazenil.
05.0 FARMAKOLOGISKE EGENSKABER
05.1 Farmakodynamiske egenskaber
Farmakoterapeutisk gruppe: antiepileptisk, ATC -kode: N03AE01.
Den aktive ingrediens i Rivotril er clonazepam, en benzodiazepin med stærke antiepileptiske egenskaber.
Som med ethvert antiepileptisk lægemiddel er Rivotrils virkningsmekanisme ikke ligefrem kendt.
Forsøg på dyr og særlige elektroencefalografiske undersøgelser hos mennesker har imidlertid afsløret, at Rivotril bestemmer en specifik kortikal eller subkortikal inhibering af epileptogene foci og, vigtigere af alt, forhindrer generalisering af krampagtig aktivitet.
I de fleste tilfælde påvirker Rivotril derfor positivt både fokal epilepsi og primære generaliserede anfald.
05.2 Farmakokinetiske egenskaber
Absorption
Clonazepam absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt efter oral administration af Rivotril-tabletter til mennesker, og maksimale plasmaniveauer af clonazepam opnås inden for en periode på normalt 1-2 timer. Absorptionens halveringstid er ca. 25 minutter. Absolut biotilgængelighed er 90%. Rivotril tabletter er bioækvivalente med den orale opløsning i omfanget af absorption af clonazepam, mens absorptionshastigheden er lidt langsommere med tabletter.
Efter én gang daglig dosering er steady-state plasmakoncentrationer af clonazepam 3 gange højere end efter enkelt oral administration; de forudsagte akkumuleringsforhold med to- og tre gange daglige regimer er henholdsvis 5 og 7. Efter flere orale 2 mg tre gange om dagen er steady-state plasmakoncentrationer før dosering i gennemsnit 55 ng / ml. Dosis-respons-forholdet mellem clonazepam er lineært. Målplasmakoncentrationen af clonazepam for den antikonvulsive virkning er mellem 20 og 70 ng / ml.
Efter i.m. administration nås maksimale plasmakoncentrationer af clonazepam på cirka 3 timer med en absolut biotilgængelighed på 93%. Uregelmæssigheder i absorptionsprofilerne af clonazepam er lejlighedsvis blevet observeret efter IM -administration.
Fordeling
Clonazepam distribueres meget hurtigt til forskellige organer og væv med en præferencefordeling i hjernevævet.
Distributionens halveringstid er cirka 0,5-1 time. Distributionsvolumen er 3 L / kg. Plasmaproteinbindingen er 82-86%.
Metabolisme
Clonazepam metaboliseres i vid udstrækning ved reduktion til 7-amino-clonazepam og ved N-acetylering til 7-acetamino-clonazepam. Der er også en "hydroxylering i C-3-stillingen. Cytochrom P-450 3A4 er involveret i nitro-reduktion af clonazepam i farmakologisk inaktive metabolitter.
Metabolitter findes i urinen som både frie og konjugerede forbindelser (glucuronid og sulfat)
Eliminering
Den gennemsnitlige eliminationshalveringstid er 30-40 timer. Clearance er 55 ml / min.
50-70% af dosis udskilles i urinen og 10-30% i fæces som metabolitter. Urinudskillelse af uændret clonazepam er normalt mindre end 2% af den administrerede dosis.
Elimineringskinetikken hos børn ligner den, der ses hos voksne.
Farmakokinetik i særlige populationer
Nyresvigt
Nyreinsufficiens ændrer ikke de farmakokinetiske parametre for clonazepam Baseret på de farmakokinetiske kriterier er der ikke behov for dosisjustering hos disse patienter (se pkt. 4.2).
Leverinsufficiens
Forekomsten af leverskade på clonazepams farmakokinetik er ikke blevet evalueret (se pkt.4.2).
Ældre borgere
Farmakokinetikken af clonazepam hos ældre populationer er ikke blevet evalueret.
Babyer
Elimineringshalveringstiden og clearance er af samme størrelsesorden som dem, der observeres hos voksne.
05.3 Prækliniske sikkerhedsdata
Clonazepams akutte toksicitet er meget lav: Hos rotter og mus er LD50 højere end 4000 mg / kg.
Undersøgelser af kronisk toksicitet viste også, at der ikke var patologi, der kan tilskrives produktet, i undersøgelser af hunde (3, 10 eller 30 mg / kg p.o. 6 dage om ugen i 12 måneder) og på rotter.
Kræftfremkaldende egenskaber
2-årige kræftfremkaldende undersøgelser er ikke blevet udført med clonazepam. I en 18-måneders kronisk doseringsundersøgelse hos rotter blev der imidlertid ikke observeret nogen behandlingsrelaterede histopatologiske ændringer op til den højeste testede dosis på 300 mg / kg / dag.
Mutagenicitet
Genotoksicitetstest udført i bakterielle systemer med metabolisk aktivering in vitro eller værtmedieret indikerede ikke et genotoksisk potentiale for clonazepam.
Nedsat frugtbarhed
Undersøgelser, der evaluerede fertilitet og generel reproduktionsevne hos rotter, har vist et fald i drægtighedsfrekvensen og en reduceret overlevelse af nyfødte med doser på 10 og 100 mg / kg / dag.
Teratogenicitet
Efter oral administration af clonazepam under organogenese hos mus og rotter, med doser på henholdsvis 20 eller 40 mg / kg / dag, blev der ikke observeret nogen bivirkninger hos mødre eller embryofetaler.
I flere undersøgelser med kaniner efter doser af clonazepam op til 20 mg / kg / dag er en lav, ikke-dosisafhængig forekomst af misdannelser af samme type (ganespalte, øjenlågsåbning, defekter i neurale rør og lemmer) (se afsnit 4.6).
06.0 LÆGEMIDDELOPLYSNINGER
06.1 Hjælpestoffer
Rivotril 0,5 mg tabletter
lactose, majsstivelse, forgelatineret kartoffelstivelse, rødt jernoxid, gult jernoxid, talkum, magnesiumstearat.
Rivotril 2 mg tabletter
lactose, prægelatineret stivelse, mikrokrystallinsk cellulose, magnesiumstearat.
Rivotril 2,5 mg / ml oral dråber opløsning
natriumsaccharin, ferskenaroma, propylenglycol, iseddike.
06.2 Uforenelighed
Ikke relevant
06.3 Gyldighedsperiode
Rivotril tabletter: 5 år.
Rivotril oral drops opløsning: 3 år.
06.4 Særlige opbevaringsforhold
Rivotril tabletter:
Denne medicin kræver ingen særlige opbevaringsbetingelser.
Rivotril oral drops opløsning:
Opbevares ved en temperatur, der ikke overstiger 30 ° C.
06.5 Den umiddelbare emballages art og emballagens indhold
Rivotril 0,5 mg tabletter, Rivotril 2 mg tabletter
plastblister kombineret med aluminiumstape.
Rivotril 2,5 mg / ml oral dråber opløsning
glasflaske med dropper.
(1 dråbe = 0,1 mg)
06.6 Brugsanvisning og håndtering
Rivotril 2,5 mg / ml oral dråber opløsning
Advarsel: hæld ikke Rivotril -dråber i munden direkte fra flasken.
Efter hver åbning skal du sørge for, at drypperen er låst på flaskehalsen.
07.0 INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSE
Roche S.p.A. - Piazza Durante 11 - 20131 Milano
08.0 MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER
2,5 mg / ml orale dråber, opløsningsflaske 10 ml AIC nr. 023159039
20 tabletter 0,5 mg AIC nr. 023159054
20 tabletter 2 mg AIC nr. 023159066
09.0 DATO FOR FØRSTE TILLADELSE ELLER FORNYELSE AF TILLADELSEN
Fornyelse: juni 2010
10.0 DATO FOR REVISION AF TEKSTEN
Februar 2012