Hypertensiv retinopati

Almindelighed

Hypertensiv retinopati er en øjensygdom, der forekommer hos personer med høje systemiske blodtryksværdier.

Sund nethinde

Retinalbillede af venstre øje hos en patient med kronisk hypertension og dyslipidæmi med sløret syn; bemærk den vaskulære tortuositet og arteriosklerotiske ændringer.

På det okulære niveau påvirker denne tilstand nethinden, choroidet og synsnerven negativt og forårsager et bredt spektrum af vaskulær skade.
Inde i nethinden arterioler udløser stigningen i tryk vaskulære kompensationsmekanismer.I første omgang sker sammentrækningen af ​​de elastiske fibriller i blodkarvæggen, hvilket fører til en indsnævring af lumen af ​​det samme og en stigning i tortuositet langs deres forløb.
Men når trykstressen er overdreven (hypertensiv krise) eller langvarig over tid (kronisk hypertension), er disse reaktioner utilstrækkelige og stopper. Resultatet er en "strukturel ændring af den vaskulære væg, som gennemgår udmattelse og bliver inkontinent. Derfor sker der ekstravasationer af væsker i nethinden (ekssudater) og blødninger, der kan gå på kompromis med nethindens korrekte funktionalitet.
I de fremskredne stadier, når det systemiske arterielle tryk er forhøjet i årevis og er dårligt kontrolleret af korrekt terapi, kan der udvikles ødem, aflejring af hårde ekssudater omkring fovea (makulær stjerne) og iskæmiske områder.
I de fleste tilfælde forekommer symptomer i de senere stadier af hypertensiv retinopati.

Heldigvis kan involvering af nethinden cirkulation findes under en øjenundersøgelse ved at undersøge fundus med oftalmoskopet. Periodisk kontrol kan derfor bidrage til den tidlige diagnose af "latent systemisk hypertension og muliggøre initiering af passende farmakologisk behandling.

Hvad er hypertension? Hypertension er stigningen i systolisk og / eller diastolisk blodtryk, over 140 mm kviksølv (mmHg) for maksimum og 90 mmHg for minimum. Den naturlige udvikling af ubehandlet arteriel hypertension involverer den gradvise og progressive begyndelse af læsioner i nogle målorganer (hjerte, hjerne, øjne og nyrer).

Årsager

Hypertensiv retinopati er et udtryk for den vaskulære skade forårsaget af arteriel hypertension på okulært niveau Disse ændringer er direkte relateret til varigheden og niveauerne af stigningen i blodtryk; generelt er virkningerne på nethinden cirkulation langsom og progressiv, men på sigt kan de gå på kompromis med den normale synsmekanisme.
En akut stigning i blodtrykket er kendetegnet ved en vasokonstriktion af nethindearterierne efterfulgt af blødninger i forskellige størrelser og eksudative ændringer. Hvis akut hypertensiv retinopati er meget alvorlig (hypertensiv krise), bliver optisk skive overbelastet og kan hæves på grund af papillært ødem (eller papilledem).
Når den systemiske hypertensive tilstand er dårligt kontrolleret med korrekt terapi i en lang periode, vises der imidlertid typisk punktformige blødninger (kaldet "flamme") og nethindeødem. I denne form, der er forbundet med kronisk hypertension, er karakteristika ved arteriosklerotisk retinopati fremherskende (f.eks. Vaskulær tortuositet og kompression på niveauet for skæringspunkterne mellem arterielle og venøse kar).
Med den videre progression af hypertension på nethindeniveau er det muligt at finde aflejring af hårde ekssudater og den iskæmiske lidelse af nethindecellerne, som ved døende aflejres i bomuldsbløde knuder og drusen.

At overveje: hypertension er en risikofaktor for andre øjensygdomme, såsom diabetisk retinopati og arterielle og venøse okklusioner i nethinden.

Symptomer

I den tidlige fase forårsager hypertensiv retinopati generelt ingen symptomer.
I de avancerede stadier af sygdommen kan synet dog sløres og billeder forvrænges. Nethinden faktisk ikke længere næret og iltet tilstrækkeligt, undergår degeneration.
Ved tilstedeværelse af makulære blødninger eller ødem i optisk skive forekommer indsnævring af synsfeltet, scotomer og lysfænomener (blink eller flyvende fluer), øjenpine, hovedpine og alvorlig synshandicap.

Diagnose

Da det ikke forårsager indlysende symptomer, er det slet ikke let at identificere denne patologiske tilstand, især i den indledende fase. Alvorligheden af ​​nethindelæsioner er relateret til det generelle billede (dvs. varigheden og sværhedsgraden af ​​systemisk arteriel hypertension).
Diagnosen hypertensiv retinopati er baseret på anamnese og undersøgelse af okulær fundus, som evaluerer størrelsen og forløbet af de blodkar, der forsyner nethinden, og konstaterer mulig forekomst af læsioner, såsom blødninger og iskæmiske områder.
I de indledende stadier af sygdommen tillader denne undersøgelse at finde en generaliseret eller lokaliseret arteriolær indsnævring med en reduktion i forholdet mellem arterioles kaliber og nethindevenler. I de senere faser værdsættes overfladiske flammeblødninger og små hvide foci af retinal iskæmi (bomuldseksudater).
Hvis retinopati derimod stammer fra en "dårligt kontrolleret kronisk hypertension, kan evalueringen påvise tilstedeværelsen af ​​ændringer på niveau med arteriovenøse krydsninger, diffust eller fokalt ødem og arteriosklerose med hyperplasi og fortykkelse af den vaskulære væg. For at understøtte disse evalueringer. retinal fluorangiografi (fluorescein angiografi) kan udføres for at fremhæve tidlige ændringer af nethinden og undersøge udviklingen af ​​sygdommen.

Klinisk klassificering

Baseret på ændringerne af øjen fundus, er udviklingen af ​​hypertensiv retinopati klassificeret klinisk i 4 faser:

• 1. trin: det er kendetegnet ved en let og diffus arteriolær indsnævring på nethindeniveau.
  
• 2. trin: vasokonstriktion accentueres (både diffus og fokal), og de makulære arterioler bliver snoede; i vaskulærtræet observeres nogle særegne tegn forårsaget af ændringen af ​​forholdet mellem arterielle og venøse fartøjer på niveauet for deres kryds. For eksempel observeres segmentel knusning og indsnævring: venen virker "klemt" eller undergår en pludselig forskydning efter den arteriovenøse krydsning på grund af den kompression, der udøves af arterien, der kastes på den. I andre tilfælde skabes der en blodindtagelse, der gør havren tykkere og mere snoet inden krydset, mens den er tyndere og mere lige, når dette punkt er passeret. Nogle gange opstår der imidlertid en "total vaskulær okklusion".
  
• 3. trin: ændringer observeres ikke længere kun på skibeniveau; i bagsiden af ​​øjet forekommer faktisk flammeblødninger, diffust nethindeødem og "bomuldsflok" ekssudater (dvs. hvidlige pletter med falmede margener, som svarer til ikke-perfunderede områder eller områder, der er udsat for mikroinfarkt). I dette fase af hypertensiv retinopati, er det også muligt at finde "hårde" og gullige ekssudater på grund af aflejring af lipoproteinsubstanser, der stammer fra nethindens fartøjers ekstravasationer, med klare margener og forskellige former. Når ødem og ekssudater påvirker makulaen, taler om "makulær stjerne", en tilstand forbundet med alvorlig synshandicap.
  
• 4. trin: hævelse af det optiske nervehoved opstår (papilledem på grund af stasis), og eksudativ løsrivelse af nethinden er mulig. I denne fase findes ændringer i farve og oftalmoskopiske reflekser i arterierne for sklerose af karvæggen. De fartøjer, der er berørt af beskedne ændringer, vises med en "kobbertråd" refleksion og har en reduceret kaliber; på den anden side, når hyperplasi og fortykkelse af de vaskulære vægge forekommer, bliver farven sølv (de sklerotiske modifikationer af nethindearterierne gør lysrefleksionen bred og uigennemsigtig). Den fjerde fase af hypertensiv retinopati er typisk forbundet med uræmi eller malign hypertension.

Behandling

Hypertensiv retinopati styres hovedsageligt gennem kontrol af hypertension, en fremgangsmåde, der normalt forhindrer progression af læsioner.Lægemiddelbehandling falder derfor sammen med den, der er etableret for at øge systemisk blodtryk.
I tilfælde af alvorlig synshandicap kan intravitreal injektion af kortikosteroider eller vaskulære endotelvækstfaktor (VEGF) -antagonister være nyttig. I de mere avancerede stadier af hypertensiv retinopati kan fotokoagulativ laserbehandling være indiceret til at ødelægge iskæmiske nethindeområder. I denne situation er visuel genopretning imidlertid vanskelig.
Hvem der er hypertensiv, bør regelmæssigt gennemgå en periodisk kontrol af øjenlægen; denne undersøgelse kan faktisk give en "information om" udviklingen af ​​hypertensive tilstand på nethindeniveau og gør det muligt at verificere graden af ​​effektivitet af terapien.