Neuropatisk smerte

Almindelighed

Neuropatisk smerte eller neuralgi er en kronisk smertefuld fornemmelse, der opstår som følge af en forringelse eller funktionsfejl i nerverne i det perifere nervesystem (perifer neuropati) eller strukturer i centralnervesystemet.

Specifikt, i nærvær af en perifer neuropati, taler vi om perifer neuropatisk smerte; omvendt, i nærvær af skade eller dysfunktion i centralnervesystemet, taler vi om central neuropatisk smerte.
Årsagerne til denne tilstand er mange. Disse omfatter nervekomprimering, nogle infektionssygdomme, diabetes og multipel sklerose.
Terapien er baseret på at behandle udløserne og behandle symptomerne.

Kort påmindelse om nervesystemet

Nervesystemet er et sæt organer, væv og nerveceller (neuroner), der er i stand til at modtage, analysere og behandle stimuli, der kommer indefra og uden for kroppen.
Ved afslutningen af ​​behandlingen genererer nervesystemet reaktioner, der er tilpasset situationen, hvilket favoriserer overlevelsen af ​​den organisme, den tilhører.
Hvirveldyrs nervesystem består af to komponenter:

• Centralnervesystemet (CNS): det er den vigtigste del af nervesystemet, et reelt databehandlings- og kontrolcenter. Faktisk analyserer det de oplysninger, der kommer fra det ydre og indre miljø i organismen, og formulerer derefter svarene mest passende til ovenstående oplysninger.
  Det består af hjernen og rygmarven.
• Det perifere nervesystem (PNS): er "armen" i centralnervesystemet. Faktisk består hans job i at overføre alle de oplysninger, der er indsamlet i og uden for organismen til CNS, og til at sprede alle de uddybninger, der stammer fra CNS, til periferien.
  Uden PNS kunne centralnervesystemet ikke fungere korrekt.

Hvad er neuropatisk smerte?

Neuropatisk smerte eller neuralgi er en særlig smertefuld fornemmelse af kronisk karakter, der opstår som følge af beskadigelse eller funktionsfejl i nerverne i det perifere nervesystem eller strukturer, der udgør centralnervesystemet.
Adjektivet neuropatisk og beslægtede udtryk (for eksempel neuropati) stammer fra foreningen af ​​to ord: "neuro", som refererer til nerverne, og "patisk" (eller "pati"), hvilket betyder hengivenhed eller lidelse.

For bedre at forstå: neuroner, nervefibre og nerver

Neuroner repræsenterer de funktionelle enheder i nervesystemet. Deres opgave er at generere, udveksle og transmittere alle de (nerve) signaler, som tillader muskelbevægelse, sanseopfattelser, refleksresponser osv.
Typisk består en neuron af tre dele:

• Et legeme eller soma, hvor cellekernen bor;
• Dendritterne, der svarer til antenner til modtagelse af nervesignaler, der generelt kommer fra andre neuroner;
• Axonerne, som er forlængelser, der fungerer som diffusorer af nervesignalet. De kan være indhyllet i et hvidligt stof kaldet myelin (myelinskede).

Et axon dækket af dets myelinskede kaldes også en nervefibre.
En nervefiber er ikke en nerve: en nerve er et bundt axoner.
Så i lyset af dette kan et sæt nervefibre udgøre en nerve.
Ifølge egenskaberne ved de neuroner, der danner dem, kan nerverne bære signaler fra periferien til centralnervesystemet og / eller omvendt, det vil sige fra centralnervesystemet til periferien.

CENTRAL OG PERIPHERAL NEUROPATISK Smerte

Hvis skaden eller funktionsfejl påvirker hjernen og / eller rygmarven (derfor centralstrukturen i centralnervesystemet), betegnes det som central neuropatisk smerte.
Omvendt, hvis læsionen eller dysfunktionen påvirker en eller flere nerver i det perifere nervesystem, betegnes det som perifer neuropatisk smerte. I sådanne situationer betegnes tilstanden, der inducerer perifer neuropatisk smerte, perifer neuropati.

FORSKELLER FRA SKADELIGE Smerter

Neuropatisk smerte er forskellig fra den smertefulde fornemmelse, der opstår efter et sår, forbrænding, traumer eller stærkt tryk (såsom den, der udøves af en tumor, der skubber på omgivende væv).
I det andet tilfælde starter den smertefulde signalering faktisk fra kutane receptorer - kaldet nociceptive receptorer - som sender beskeder fra periferien til centralnervesystemet og informerer sidstnævnte "om en unormal og farlig for" legeme.
Den smertefulde stimulus, der produceres af nociceptive receptorer, kaldes nociceptiv smerte, og i modsætning til neuropatisk smerte er det en lidelse, der er lettere at fortolke, set fra årsagerne og frem for alt at helbrede.

Årsager

Neuropatisk smerte er normalt et resultat af en "ændring af myelinskeden, der beklæder axons i en nerve. Denne proces kan forekomme uden nogen identificerbar årsag - i dette tilfælde kaldes det også idiopatisk neuropatisk smerte - eller som et resultat af meget specifikke betingelser, "morbid og ikke-morbid, såsom:

• Komprimering af en nerve (eller nervekomprimering). Abnormiteter i blodkar (f.eks. Mikroaneurismer), ledbånd, ekspanderende tumorer eller knogler kan komprimere (eller knibe) en nærliggende nerve. Dens klemning kan forårsage erosion af myelinskeden af ​​dens axoner, hvilket resulterer i tab af funktion af selve nerven og en fornemmelse af neuropatisk smerte.
  De er resultatet af nervekomprimering - som derefter omsættes til neuropatisk smerte - situationer som: trigeminusneuralgi (karakteriseret ved komprimering af trigeminusnerven), glossopharyngeal neuralgi (karakteriseret ved kompression af glossopharyngealnerven) eller carpal tunnel syndrom (på grund af kompression af mediannerven).
• Visse infektionssygdomme, der involverer nervesystemet. Nogle vira og bakterier er i stand til at invadere og beskadige nerveceller, herunder dem, der udgør nerverne.
  Blandt de mest kendte infektioner, der kan forårsage neuropatiske smerter, er herpes zoster (N.B: i disse tilfælde taler vi også om postherpetisk neuralgi), AIDS, Lyme-sygdom og syfilis.
• Diabetisk neuropati. De høje niveauer af glukose i blodet (hyperglykæmi), typisk for mennesker med diabetes, skader de blodkar, der forsyner nerverne i PNS med ilt og næringsstoffer. I mangel af ilt og næringsstoffer lider enhver nerve, væv eller organ i kroppen af ​​nekrose eller død.
  Diabetes er en af ​​hovedårsagerne til perifer neuropati i lande i den vestlige verden, såsom Italien eller Storbritannien.
• Multipel sclerose. Det er en kronisk og invaliderende sygdom, der opstår som følge af en progressiv nedbrydning af myelin, der tilhører neuronerne i centralnervesystemet. Derfor er den resulterende neuropatiske smerte resultatet af en central neuropati.
• Phantom lem syndrom. Det er en særlig sygelig tilstand, kendetegnet ved den "unormale fornemmelse af vedholdenhed af et lem, på trods af" sidstnævnte amputation ".
  At lide er derfor mennesker, der af en eller anden grund er blevet amputeret en del af kroppen (en fod, en hånd osv.).
  Patienter med dette problem hævder stadig at føle det manglende lem og opfatte kontinuerlig smerte mod det.
• Vitaminmangel forårsaget af alkoholisme eller andre situationer med underernæring. Vitaminer (især B12, B1, B6, niacin og E) er afgørende for nervesystemets gode helbred, derfor indebærer deres mangel blandt de forskellige konsekvenser også forringelse af nerverne i det perifere nervesystem og i neuronerne i centralnervesystemet.
• Traumer til rygsøjlen eller perifere nerver. Et større traume kan uopretteligt skade et vigtigt nervesystem, såsom rygmarven eller nerverne i det perifere nervesystem. Således kan traumeuropatiske smerter være både centrale og perifere.
  Meget alvorlige traumatiske hændelser er dem, der kan opstå under en rygmarvsoperation, et fald, en bilulykke eller et knoglebrud.
• En kemoterapibehandling for at helbrede en tumor. Nogle meget udbredte kemoterapilægemidler, herunder cisplatin, vincristine og paclitaxel, kan forårsage en form for perifer neuropati, deraf neuropatisk smerte.
• Langvarig eksponering for giftige stoffer Stoffer som arsen, insekticider, bly eller kviksølv kan forårsage neuropatisk smerte på grund af en situation med perifer neuropati.
• Porfyrerne. De er en gruppe af sygdomme, næsten altid af en arvelig type, på grund af en "funktionel ændring af et af de enzymer, der syntetiserer den såkaldte hæmgruppe. Hæmgruppen er et ikke-proteinmolekyle, som udgør en grundlæggende del af nogle proteiner, herunder "blodhæmoglobin, myoglobin og cytokromer.
• Kronisk nyresygdom. Hvis nyrerne fungerer dårligt, er der en ophobning af giftige stoffer i kroppen; disse giftige stoffer er skadelige for nerverne i det perifere nervesystem.

EPIDEMILOGI

Figur: Alkoholisme er en mulig årsag til perifer neuropati, som igen er årsag til neuropatisk smerte.

Ifølge nogle statistiske undersøgelser påvirker neuropatisk smerte i USA mellem 3 og 8% af befolkningen, mens det i Storbritannien påvirker omkring 7% af indbyggerne.
Ældre mennesker lider mest af det (N.B: dette gælder for de fleste af verdens lande), der lider af de førnævnte morbide tilstande, der er ansvarlige for neuropatier.

Symptomer og komplikationer

Normalt oplever patienter med neuropatisk smerte stikkende og / eller brændende smertefulde fornemmelser.
Desuden udvikler de i forening en særlig følsomhed over for smertefulde stimuli og klager over prikken og følelsesløshed i det smertefulde område (generelt ekstremiteterne i de øvre og nedre lemmer).

Prikken og følelsesløshed er to typiske fornemmelser af en symptomatisk tilstand kendt som paræstesi.

SÆRLIG Følsomhed over for smerter: ALLODINIA OG HYPERALGESIA

Mennesker med neuropatisk smerte oplever ofte allodyni og / eller hyperalgesi.
Inden for medicin identificerer disse to udtryk s "overdrevne reaktioner på smertefulde stimuli.
For at være præcis taler vi om allodyni, når smerter mærkes, selv som et resultat af stimuli, som under normale forhold ville være harmløse og uden konsekvenser.
I stedet bruges ordet hyperalgesi til at angive alle de situationer, hvor der er en overfølsomhed over for smertefulde stimuli. Med andre ord resulterer selv de mindste fornærmelser i markant lidelse.

KOMPLIKATIONER

Hvis du ikke griber ind med passende behandling, kan symptomerne på neuropatiske smerter blive stadig mere intense og stadig vanskeligere at behandle.

Diagnose

Diagnose af neuropatisk smerte er generelt baseret på en omhyggelig fysisk undersøgelse (hvor lægen vurderer patientens symptomer og sygehistorie), en neurologisk evaluering, blodprøver og en "elektromyografi".
Anvendelse af yderligere tests - såsom CT, magnetisk resonansbilleddannelse og nervebiopsi - finder sted i særlige tilfælde (f.eks. Hvis der er mistanke om en tumor) og for at indsamle yderligere information.
Det endelige formål med en så lang diagnostisk proces er at spore årsagerne til neuropatisk smerte eller, bedre, årsagerne til perifer neuropati eller CNS -skade.
Kun takket være kendskabet til årsagerne, der forårsager den smertefulde fornemmelse af nerverne, er det muligt at planlægge den mest passende behandling.

Vigtig note: Jo tidligere diagnosen (tidlig diagnose) stilles, jo lavere er neuropatisk smerte og konsekvenserne af nerveskader.

MÅL EKSAMEN

Under den fysiske undersøgelse beder lægen patienten om detaljeret at beskrive den type smerte, man har følt, og derudover spørger han ham om tidligere patologier, de aktuelle sygdomme, den arbejdede aktivitet og de anvendte lægemidler.

Behandling

Neuropatisk smertebehandling omfatter:

• Den specifikke behandling af den faktor, der udløser skader på nervesystemet (centralt eller perifert).
• Lægemiddelbehandlingen af ​​selve neuropatiske smerter.
• Forskellige fysiske (eller under alle omstændigheder ikke-farmakologiske) behandlinger af symptomer.
• En psykologisk behandling

BEHANDLING AF TRIGGERING ÅRSAGER

Selvom det kun i nogle tilfælde løser problemet, er det meget vigtigt at behandle årsagen til neuropatisk smerte, fordi det i høj grad kan bremse (hvis ikke stoppe) udviklingen af ​​den underliggende neuropati.
For eksempel i tilfælde af diabetes er det vigtigt at planlægge den rigtige lægemiddelbehandling (insulin eller hypoglykæmiske lægemidler), for at holde blodtrykket kontrolleret og for at regulere kropsvægt.
Behandling af de udløsende årsager betyder ikke at genetablere betingelserne før deres begyndelse. Dette er faktisk umuligt, da skaden på de nervøse strukturer er permanent.
Dette er en af ​​grundene til, at det forklarer behovet for tidlig diagnose.

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

De mest kendte og brugte smertestillende midler og antiinflammatoriske lægemidler, såsom paracetamol eller ibuprofen, er ikke særlig effektive mod neuropatiske smerter.
Vi har brug for mere kraftfulde lægemidler af en anden art.
Især læger ty til:

• Antidepressiva i den tricykliske gruppe og i serotonin- og noradrenalin -genoptagelsesinhibitorgruppen.
  Hvor underligt det end kan virke, lindrer disse depressionsmediciner også symptomer forbundet med neuropatiske smerter med en vis succes.
  Af gruppen af ​​tricykliske kan vi huske amitriptylin, doxepin og nortriptylin. Virkningerne af disse lægemidler er aldrig umiddelbare; for eksempel viser amitriptylin de første resultater først i 2.-3. Administrationsuge og den maksimale terapeutiske effekt i 4.-6. .
  

  

  Fra gruppen af ​​serotonin- og noradrenalin -genoptagelseshæmmere lindrer duloxetin og venlafaxin neuropatisk smerte (dog mindre effektivt end tricykliske). De er særligt velegnede til diabetisk neuropati.
  Vigtigste bivirkninger af tricykliske: søvnighed, mundtørhed (eller mundtørhed), nedsat appetit, kvalme og forstoppelse.
  Vigtigste bivirkninger af serotonin og noradrenalin genoptagelseshæmmere: døsighed, kvalme, hovedpine og mavesmerter.
  
• Antiepileptika (eller antikonvulsiva).
  Antiepileptika er de lægemidler, der generelt administreres i tilfælde af epilepsi.
  Blandt disse farmakologiske præparater er de, der er effektive mod neuropatisk smerte, gabapentin og pregabalin.
  Normalt ordineret som et alternativ til antidepressiva (N.B: de er kun forbundet, når begge ikke giver de ønskede resultater), viser de de første effekter efter flere ugers brug.
  Vigtigste bivirkninger: døsighed og svimmelhed.
  
• Opioide (eller opiat) smertestillende midler.
  Opioid-type smertestillende midler stammer fra morfin og er blandt de mest potente smertestillende midler.
  Desværre, hvis de bruges til lange behandlinger eller i store doser, kan de være meget farlige.
  Den opioide type smertestillende middel, der mest bruges i nærvær af neuropatisk smerte, er tramadol.
  Da sidstnævnte virker anderledes end antidepressiva og antiepileptika, kan det kun tages efter lægens recept i kombination med disse lægemidler.
  Vigtigste bivirkninger af tramadol: afhængighed, kvalme, opkastning, overdreven svedtendens og forstoppelse.
  
• Capsaicin i creme.
  Capsaicin er en kemisk forbindelse, der findes i varme peberplanter, som på en eller anden måde formår at stoppe smertesignalet, som nerverne sender til hjernen.
  Capsaicin -cremen skal spredes 3 til 4 gange om dagen på det område af den lidende krop; for at sætte pris på resultaterne, skal du vente i cirka 10 dage.
  Læger fraråder dets anvendelse i tilfælde af betændt eller såret hud.
  Vigtigste bivirkninger af capsaicin creme: hudirritation og / eller forbrænding, især hvis den ikke bruges regelmæssigt.
  
• Andre lægemidler.
  Ifølge hvad der er fremkommet fra nogle kliniske tilfælde, synes injektioner af ketamin og lidocaingel at have positive virkninger på neuropatiske smerter. Ketamin og lidokain bruges begge generelt som bedøvelsesmidler.

For læger ligger det torneste problem med at ordinere de førnævnte lægemidler (især antidepressiva, antikonvulsiva og smertestillende midler) i at kvantificere den mest passende dosis. I dette tilfælde betyder den mest passende dosis den mindste mængde effektivt lægemiddel. Desuden kan overdrevne eller langvarige doser af et lægemiddel, såsom tramadol, som allerede nævnt føre til ubehagelige bivirkninger.
For at vælge den mest passende dosis fortsætter vi generelt med forsøg og fejl, da hvert individ repræsenterer et tilfælde i sig selv.

FYSISKE ELLER IKKE-FARMAKOLOGISKE BEHANDLINGER

Der er en række forskellige ikke-farmakologiske behandlinger, som også kan defineres som fysiske behandlinger, som er i stand til at bestemme en mere eller mindre tydelig forbedring af det symptomatologiske billede, afhængigt af sværhedsgraden af ​​den neuropatiske smerte.
Fysioterapi, PENS (perkutan elektrisk nervøs stimulering) og TENS (transkutan elektrisk nervestimulering) tilhører denne kategori af fysiske behandlinger.

Fysioterapi består af en række øvelser, der hovedsageligt tjener til at vedligeholde og i nogle tilfælde styrke muskeltonen. Handling på musklerne kan være nødvendig i alle de tilfælde, hvor patienten har tendens til immobilitet på grund af kontinuerlig neuropatisk smerte.
PENS og TENS er derimod to medicinske teknikker, der involverer infusion af nogle elektriske afladninger for at reducere transmissionen af ​​smertefulde signaler, derfor også fornemmelsen af ​​neuropatisk smerte. De elektriske udladninger overføres af elektroder; elektroder kan være nåle, der skal indsættes gennem huden (som i tilfælde af PENS) eller plasterlignende plader, der skal påføres huden (som i tilfælde af TENS).

PSYKOLOGISK BEHANDLING

Ifølge flere videnskabelige undersøgelser bidrager angst, stress og depression forårsaget af dårlig sundhedstilstand eller andre situationer i livet til forværring af neuropatiske smerter.
Derfor finder læger det nyttigt i nogle tilfælde også at ty til en målrettet psykologisk behandling, hvorigennem patienten undervises i, hvordan man håndterer de mest stressende situationer, angstmomenter og / eller depressive kriser.

Prognose

Neuropatiske smerter har generelt en dårlig prognose, da perifere neuropatier og skader på centralnervesystemet normalt er irreversible og ubehandlede tilstande.
Ud over dette må det derfor overvejes, at selv om det er effektivt, repræsenterer nutidens symptomatiske behandlinger (især farmakologiske) et problem af en vis betydning med hensyn til bivirkninger.
Der er derfor et aktuelt behov for, at læger og forskere udvikler en behandlingsmetode til neuropatiske smerter, der er effektiv og samtidig med lav risiko for komplikationer.