Anal fistler

Definition

Analfistler er små patologiske og inficerede tunneler, der forbinder anus med den omgivende hud. Specielt for at blive defineret som sådan skal analfistler udvikle sig i det præcise anatomiske sted - kaldet "kammet linje eller anorektal linje" - som adskiller endetarmen fra anus, hvor de eksokrine analkirtler er anbragt.

For at forstå: hvad er analkirtlerne?
Analkirtlerne - præcist kaldet kirtler af Hermann og Desfosses til minde om deres opdagere - er bittesmå anatomiske strukturer placeret langs analkanalens væg. Deres rørformede kirtelkanaler udskiller deres indhold til analkrypterne (små fordybninger i form af en svalerede, der er arrangeret i analområdet på en underligt cirkulær måde).

Analfistler er det endelige resultat af en infektion i disse kirtler, som, efterhånden som det skrider frem, degenererer til en byld.

• Med andre ord repræsenterer analfistler den umiddelbare komplikation af en utilstrækkeligt behandlet analabces.

Hvordan de dannes

Vi har set, at analfistler repræsenterer den direkte konsekvens af en ubehandlet "abscessinfektion (abscess).
For at udvikle fistlen skal infektionen have sin oprindelse i krypten: patogenerne er i stand til at trænge ind i lukkeapparatet og nå analtkirtlernes krypter.
Når analkirtlerne bliver betændte (f.eks. På grund af passage af patogener fra fæces) dannes en pus -sæk, der ved brud giver anledning til analfistlen.
Men den proces, der fører til dannelsen af ​​fistlen, kan også være anderledes: under visse omstændigheder blokeres fækale rester eller slimhinde i de analkrypter, f.eks. For at favorisere infektionen i kirtlerne. Til gengæld kan den infektiøse proces være induceres enten ved "indføring af fækalt materiale i udskillelsesrørene, begge fra en blokering af kirtlernes udstrømning.

Huske på, at ...
Anal abscess og anal fistel repræsenterer to evolutionære stadier af den samme sygdom: bylden er faktisk den akutte komplikation af en infektion, mens analfistlen udgør dens kroniske form.

• Der er ingen analfistel uden en byld

Årsager og risikofaktorer

Fistler kan favoriseres af forskellige faktorer, de samme er ansvarlige for anal bylder:

• Anal sår
• Inflammatoriske tarmsygdomme, såsom Crohns sygdom, diverticulitis og colitis ulcerosa. Det anslås, at 50% af patienterne med Crohns sygdom oplever en analfistel mindst én gang.
• Nedsat immunsystem: 30% af hiv -patienter udvikler analfistler
• Endetarmskræft
• Tuberkulose
• Seksuelt overførte sygdomme (f.eks. Klamydia og syfilis)
• Komplikation ved tarmkirurgi

Sammenlignet med kvinder synes mænd at være mere følsomme over for analfistler.Derudover viser medicinsk statistik, at denne lidelse forekommer med større forekomst hos unge voksne mænd i alderen mellem 20 og 40 år.

Typer af analfistler

Analfistler er ikke alle de samme: de er hovedsageligt klassificeret på grundlag af struktur og placering.
Afhængigt af strukturen inkluderer de:

1. Lige lineære fistler: de har en enkelt kommunikationskanal
2. Grenfistler: Flere forbindelseskanaler observeres
3. Hestesko -fistler: forbinde analsfinkteren til den omgivende hud og passerer først gennem endetarmen

På grundlag af placeringen af ​​den fistulous canaliculus skelnes "høje" fistler, placeret over dentatlinjen, og "lave" fistler, der er placeret nedenfor. Mere specifikt kan analfistler klassificeres på forskellige måder, men generelt henvises der til Park -klassifikationen eller til den foreslået af American Gastroenterological Association (AGA).

1. Subkutant bundt *, krydset af fibre i den komplekse langsgående tunika
2. Dybt bundt *, den tykkeste del af lukkemusklen, der omgiver slimhinden i analkanalen og den indre lukkemuskel

Levator anus * er i stedet en tynd og aflang muskel, opdelt i tre sektioner: pubococcygeal, puborectal og ileococcygeal

1. Overfladiske fistler: placeret distalt (nedenfor) til både den indre analsfinkter og det ydre lukkemuskelkompleks (som vist i figuren krydser de ikke den indre eller ydre lukkemuskel)
2. Intersphincteric fistler: placeret mellem den indre analsfinkter og det ydre sfinkterkompleks; kan strække sig nedad til perianal hud, opad (blind) eller åbne ind i endetarmen
3. Transfinteriske fistler: de passerer gennem det interstitielle rum og den eksterne analsfinkter; de passerer derefter gennem både den indre og ydre lukkemuskel
4. Suprasphincteric fistler: passerer gennem den indre lukkemuskel, passerer opad omkring den ydre lukkemuskel over puborektal muskel, derefter hovedet nedad i levatormusklen, før de går til huden
5. Ekstrasfæriske fistler: de har en sti, der starter over den indre analsfinkter og ender i den ydre kutane åbning.

tegn og symptomer

For yderligere oplysninger: Symptomer på analfistel

Det kliniske billede af en patient, der lider af analfistler, indeholder et virvar af ret tydelige tegn og symptomer.

Hvis patienten i de tidlige stadier af sygdommen ikke opdager infektionen, går symptomerne i den akutte fase bestemt ikke upåagtet hen. De analfistler forårsager faktisk en ubehagelig fornemmelse af irritation, kløe og hævelse i analen, hvilket har tendens til at blive accentueret. under afføring og ledsages typisk af minimal, men kontinuerlig udledning af afføring, pus eller slim, som holder analområdet fugtigt og forårsager dermatitis og kløe. Den opfattede smerte kan blive ulidelig ved at udføre bestemte bevægelser, så meget at nogle patienter kæmper endda med at blive siddende på en stiv overflade.
Det er ikke ualmindeligt at se blødning eller pus i afføringen; meget ofte sker tabet af serøst materiale eller pus fra analåbningen også uafhængigt af evakueringen (fækal inkontinens). Hos nogle patienter, der er ramt af analfistel, er der også en mere eller mindre signifikant stigning i kropstemperaturen (feber / lav feber).

I mangel af en farmakologisk eller kirurgisk indgreb kan de typiske symptomer på analfistel degenerere: den kroniske betændelse givet af analabcessen kan over tid disponere for udvikling af maligne neoplasmer.
Hos stærkt immunkompromitterede patienter som dem, der er ramt af AIDS, har analfistlen en tendens til at degenerere til Fourniers nekrotiserende fasciitis og strækker sig således mod kønsorganerne og lysken.

Diagnose

Den proktologiske undersøgelse er afgørende for at konstatere en mistanke om analfistel. Efter at have analyseret symptomerne rapporteret af patienten, fortsætter lægen med den fysiske undersøgelse, som også kan udføres under lokalbedøvelse.
Selv om konstateringen af ​​en analfistel er ret enkel, er den desværre præcise identifikation af den fisteløse vej temmelig kompleks; så meget "er, at meget ofte kan hele den fistøse vej kun identificeres under operationen.
Diagnosen består typisk af en skånsom endoanal ultralyd (udført med en speciel roterende sonde, der er i stand til at identificere kanalvejen så meget som muligt). Her vil lægen vurdere:

• Lokal rødme og hævelse
• Muligt blodtab
• Lækage af pus under rektal undersøgelse
• Eventuelle kirurgiske ar

Når analfistler er meget komplekse og forgrenede, kræves ofte perianal MR.

Behandling

Medicinsk behandling af perineale fistler omfatter antibiotika, immunsuppressiva og immunmodulatorer. Generelt er disse lægemidlers terapeutiske virkning temmelig dårlig i betragtning af den høje hyppighed af tilbagefald ved afbrydelse af lægemidlet. På den anden side synes systemisk (se: Remicade) eller lokal immunmodulerende behandling med anti-TNFα at fremkalde en hurtig og stabil heling af de fistler, der komplicerer Crohns sygdom, hos en god procentdel af patienterne.

Den knappe tendens til endelig regression, hvad enten den er spontan eller lægemiddelinduceret, af analfistler får lægen til at udsætte patienten for en delikat operation. Fistelens kirurgiske fjernelsesstrategier er mange og varierede: Det vil derfor være op til lægen at afgøre, hvordan man skal handle, baseret på fistelens struktur og længde. Det endelige mål med disse interventioner er permanent udryddelse af den suppurative proces uden at gå på kompromis med patientens analkontinens

Dybdegående undersøgelse: hovedtyper af intervention

Invasive indgreb

1. Fistulotomi: er typisk forbeholdt patienter med simple fistler; denne intervention består i bogstavelig udfladning af canaliculus. Proceduren er ikke belastet med en betydelig risiko for inkontinens.
2. Fistulektomi: involverer dissektion af hele fistlen og en mikrodel af det omgivende sunde væv.
3. Seton: det er en slags stor tråd (rør) indsat gennem fistlen og efterfølgende forbundet i dens to ender uden for kroppen.Setonen har to potentielle fordele: den første er den kontinuerlige dræning af materialet i den fistøse tunnel (f.eks. som pus), der undslipper til ydersiden, forhindrer udviklingen af ​​komplikationer og gør efterfølgende kirurgiske operationer lettere; den anden fordel vedrører muligheden for med jævne mellemrum at sætte elastikken i trækkraft for langsomt at dissekere muskelvævet (ELASTODIERESIS eller SLOW SECTION), skære et nyt segment som den tidligere læsion heler; ved at undgå dette undgås rene snit og risiko for inkontinens.
4. Fistulektomi i to trin. Som selve udtrykket antyder, udføres denne operation på to forskellige tidspunkter for at minimere risikoen for komplikationer, såsom skader på analsfinkteren og fækal inkontinens. Det er angivet ved behandling af komplekse, transfinteriske og superskolefistler, som også involverer analmusklerne. I den første fase involverer det positionering af en seton, der periodisk sættes i trækkraft for langsomt at dissekere muskelvævet (ELASTODIERESIS eller SLOW SECTION). Behandlingen med seton varer et par måneder og er naturligvis lidt tilfredsstillende for patienten. Ved at lægge spænding på seton sænkes den fistøse åbning mere og mere, hvilket tillader en fistulotomi eller fistulektomi, så snart afsnittet af muskelplanet (tidligere udført ved hjælp af en seton) giver plads til solid ardannelse.
5. Endorektal flap: består af rekonstruktion af slimhinden, submucosa og lejlighedsvis den cirkulære muskulære tunika, opnået ved at anvende en godt vaskulariseret flap af endetarmsslimhinden (taget fra det overliggende endetarm) på fistelens indre åbning (fistuløs åbning). Med denne procedure er sandsynligheden for inkontinens 35%.

Innovative og minimalt invasive behandlinger, der eliminerer komplikationer efter operationen såsom fækal inkontinens (som forekommer i cirka 10-30% af tilfældene).

1. Lukning af fistlen med fibrinlim. Operationen har en beskeden helbredelsesprocent i størrelsesordenen 20-60%. Det indebærer indsprøjtning inde i den fistøse tunnel, der tidligere er rengjort (debridering), af en opløselig blanding for at forsegle den, ligesom en lim ville gøre. Fordelene er knyttet til interventionens mini-invasivitet, som annullerer mange af de komplikationer, der er typiske for traditionelle indgreb (herunder inkontinens) og sikrer en hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter. Risikoen for gentagelse er dog stadig høj med en lav succesrate for endelig helbredelse af analfistler.
2. Lukning af fistlen med medicinske stik, resistent over for infektioner og inaktive (de genererer ikke reaktioner fra et fremmedlegeme). Disse mindre invasive behandlinger end traditionelle operationer udføres ved at indsætte specielle "medicinske analplugger" (fistelpropper) i fistlen, som favoriserer dannelsen af ​​nyt væv, og derefter reabsorberes spontant af kroppen. Også i dette tilfælde postoperationen komplikationer er de næsten nul, herunder risikoen for inkontinens; den terapeutiske succesrate er god (40-80%), men der er stadig en vigtig risiko for tilbagefald.
3. LIFT-teknik (ligering af inter sfinkterisk fistelkanal): innovativ kirurgisk procedure, der er baseret på sikker lukning af den interne fistuløse åbning (gennem det inter-sfinkteriske rum og ikke via den endorektale rute) og på samtidig fjernelse af det inficerede kryptoglandulære væv (årsag til fistlerne). Det er en nylig minimalt invasiv, sikker, effektiv og billig teknik med en god succesrate og lav risiko for gentagelse.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): bruger avancerede diagnoseværktøjer (operativt fistuloskop), der først og fremmest har et direkte udsyn til den fistuløse vej indefra, og fremhæver også eventuelle lokale komplikationer. Ud over synet giver denne enhed dig mulighed for at rense og behandle selve fistlen indefra, trin for trin følger driftsfaserne på skærmen; desuden indebærer operationen den hermetiske lukning af den interne åbning af fistlen transanal, vigtig for at undgå passage af fækalt materiale i fistlen Teknikken er især angivet til behandling af komplekse perianale fistler. Ved behandling af fistlen indefra elimineres risikoen for at forårsage skade på lukkemusklene; også i dette tilfælde elimineres derfor risikoen for postoperativ inkontinens.
   

Det meste af tiden opereres patienten på daghospital, hvilket betyder, at han kan vende hjem samme dag i operationen.For mere komplicerede fistler kan patienten dog blive holdt på hospitalet i to eller flere dage.

Efter intervention

Efter operationen må opfattelsen af ​​en let smerte betragtes som en absolut normal tilstand. Blodtab er også til en vis grad en ret almindelig risiko efter operationen. Efter en operation for en analfistel kan smerten kontrolleres ved administration af smertestillende midler, hvis doser altid skal bestemmes af lægen.
For at minimere smerter kan patienten desuden udføre blide komprimeringer af varmt-varmt vand (sitzbad) på interventionsområdet. For at lette evakuering kan lægen ordinere afføringsmidler eller afføringsblødgøringsmedicin.
Det mulige indtag af antibiotika (efter recept), der kan tages gennem munden, kan forhindre indtræden af ​​infektioner efter operationen.

De største risici forbundet med kirurgi for analfistler er:

1. Infektioner
2. Fækal inkontinens
3. Tilbagefaldende fistel

Den ønskelige tilgang er at undgå sag nummer 2 så meget som muligt; med andre ord forsøger vi at sikre sfinkterkontinens ved at anvende (når det er muligt) minimalt invasive teknikker, selvom dette er til skade for (lavere) succesrate og (højere) risiko for tilbagefald i forhold til traditionelle kirurgiske teknikker Imidlertid medfører en sådan tilgang ofte højere sundhedsomkostninger, et ikke ubetydeligt problem, hvis vi tager de nuværende socioøkonomiske situationer i landet i betragtning.

Risici efter operationen kan delvist forhindres ved særlig opmærksomhed på sårhygiejne og respekt for absolut hvile: på den måde forhindres såret i at blive inficeret, og anale fistlen kan gentage sig.