Empyema

Hvad er empyema?

Udtrykket "empyema" identificerer enhver generisk ophobning af purulent væske (rig på pus) inde i et PRE-dannet kropshulrum. "Empyema skal derfor skelnes fra" abscess, som består i "ophobning af purulent materiale inde i" en NEO- dannet hulrum.

Et empyema kan udvikle sig i flere anatomiske hulrum: pleurahulen, thoraxhulen, livmoderen, appendiks, meninges, galdeblære, hjerne og led. Imidlertid er pleura -varianten af ​​empyema sandsynligvis den mest udbredte form: Af denne grund vil opmærksomheden i denne artikel udelukkende blive fokuseret på pleural empyema.

Årsager

Pleural empyema - ellers kendt som pyothorax - afgrænser en samling af pus i pleurahulen, mellemrummet mellem lungen og den indre overflade af brystvæggen.

Empyema kan begrænses til en bestemt del af pleurahulen eller involvere hele hulrummet.
Patogenesen af ​​pleural empyema kan relateres til flere årsagselementer:

• subphrenic / pulmonale bylder
• infektioner (bakteriel, parasitisk og nocosomal) fra lungeudskæring, spredning af patogener ad lymfatisk / blod / transdiafragmatisk vej
• kirurgiske indgreb
• esophageal perforation
• sepsis
• superinfektion af en hæmothorax (tilstedeværelse af blod i pleuravæsken) i første omgang steril
• tuberkulose

Pleural empyema beskrives ofte som en komplikation af Streptococcus pneumoniae (lungebetændelse): under lignende omstændigheder får pleural sygdom den mere præcise konnotation af meta-pneumonisk empyem. Lungeabces er også et af de hyppigste etiopatologiske elementer involveret i empyema.
Kun i sjældne tilfælde kan empyema være en konsekvens af thoracentese, en diagnostisk praksis rettet mod at tage en prøve af pleuralvæske ved hjælp af en nål indsat direkte i pleuralhulen.
De patogener, der er mest involveret i manifestationen af ​​empyema, er Staphylococcus aureus, streptokokker, gramnegative bakterier (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerober (Bacteroides) og parasitter (Paragonimus).

Symptomer

Symptomer såvel som deres intensitet afhænger af empyemets sværhedsgrad Generelt klager patienter indlagt til empyema over asteni, kulderystelser, vægttab, dyspnø, brystsmerter, feber, generel utilpashed og hoste. Brystsmerter forværres af dybe vejrtrækninger og hoste.
I det overvældende flertal af diagnosticeret empyema blev der observeret en konstant tendens til sygdommen, der kunne skelnes i tre faser:

1. Eksudativ fase af empyem (akut empyem) Denne fase varer cirka to uger og er kendetegnet ved en ekssudativ betændelse med dårlig fibrinsyntese.Pleuralvæsken er ikke særlig tæt og har få celler. Kun en øjeblikkelig antibiotikabehandling. Og specifik, udført på dette stadium kan sikre en komplet returneret ad integrum.
2. Fibrin-purulent fase af empyema (Frank empyema): efter de første 14 dage fra empyemens begyndelse begynder den anden fase, hvor en enorm mængde polymorfonukleære granulocytter, bakterier og nekrotisk materiale produceres, forbundet med en iøjnefaldende aflejring af fibrin . Samtidig tilstedeværelse af disse stoffer favoriserer kronisering af empyema. Denne fase begynder i den tredje uge fra sygdommens begyndelse og slutter efter 14 dage.
3. Organisationsfase (kronisk empyem): det udgør det sidste stadium, hvor den viscerale pleura er fikseret med parietal, for at danne en slags resistent skal eller skal, der omslutter lungen og begrænser dens mekanik.

På grund af en inflammatorisk og fibrøs reaktion tykner lungehinden, der afgrænser empyemaet, overdrevent og bliver uelastisk: Ved at gøre det nægtes lungen muligheden for at ekspandere igen.

Komplikationer

For at minimere risikoen for komplikationer bør antibiotikabehandling starte fra de allerførste symptomer, derfor under den ekssudative fase af empyema.En forsinkelse i behandlingen kan favorisere begyndelsen af ​​komplikationer:

• spredning af infektion
• bronkopleurale fistler: purulent materiale, der ikke evakueres ved kirurgi, kan spontant dræne ind i bronkialsiden, hvilket resulterer i forekomst af ildelugtende purulent sputum
• fibrothorax: klinisk tilstand kendetegnet ved reduktion af amplituden, ekspansibiliteten og parietalelasticiteten af ​​hemithorax Dette resulterer i funktionsskader med alvorligt restriktivt ventilationsunderskud.
• sepsis: alarmerende og overdrevet systemisk inflammatorisk reaktion (SIRS), der opretholdes af kroppen efter en bakteriel fornærmelse
• empyema necessitatis: klinisk tilstand, hvor pus samler sig i subcutis og fistler uden for brystet. Denne form for empyema er en typisk komplikation af Mycobacterium tuberculosis.

Diagnose

Diagnosen pleural empyem fastslås, når mængden af ​​leukocytter i pleuralvæsken er større end mindst 15.000 enheder pr. Mm3, og tilstedeværelsen af ​​mikroorganismer in situ påvises.
Rutinemæssige diagnostiske teknikker omfatter:

• bryst røntgen
• CT -scanning af brystet
• Kulturundersøgelse efter thoracentese

Fra de diagnostiske resultater har pleural purulent væske særegne biokemiske egenskaber, vist i tabellen.

Parameter

Vejledende værdi

pH

< 7,20

Pleural LDH

> 200 U / dl

Pleural LDH / serum LDH

> 0,6

Glukose

<40-60 mg / dl

Leukocytose

15.000-30.000 polymorfonukleære leukocytter (PMN) / mm3

Pleural væskeprotein

> 3g / dl

Behandling

Hovedmålet med behandling af empyema er todelt. På den ene side er det nødvendigt at fjerne bakterien eller under alle omstændigheder patogenet med en passende farmakologisk behandling (antibiotikum), på den anden side er det vigtigt konstant at evakuere det purulente materiale, der ophobes i pleurahulen.
I afventning af resultaterne af antibiogrammet anbefales det at starte behandlingen ved at administrere aminoglycosidantibiotika såsom gentamicin og tobramycin kombineret med et bredspektret penicillin.
Behandlingen af ​​empyema afhænger af det evolutionære stadium, hvor affektionen diagnosticeres.
Hvis thoracentese og antibiotikabehandling i indledende fase er tilstrækkelige til fuldstændig genopretning af patienten, er behandlingen i de efterfølgende stadier af empyema mere kompleks. Allerede fra den tredje uge fra symptomdebut (fase II) skal lægen gennemgå patienten til den lukkede dræning, der klart altid forbinder antibiotikabehandling. Fase III, den farligste, kræver pleural dekortikation, som består i fjernelse af den viscerale pleura.
Prognosen afhænger af, hvornår antibiotikabehandling startes og purulent væske fjernes. Inden antibiotika kom i behandling, var dødeligheden relateret til empyema signifikant højere.